За погодженням з учбовою частиною НМУ ім. О.О. Богомольця і розпорядженням завідувача кафедри загальної хірургії №1 проф. О.І. Дронова - студенти мають право відробляти пропущенні заняття під час чергування викладачів кафедри і кожної суботи травня 2012 року (12.05; 19.05; 26.05).

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

На методичному засіданні кафедри

від 04.05.2012року.

Графік чергування викладачів кафедри загальної хірургії №1

Графік чергувань викладачів кафедри загальної хірургії №1

Середа

Четвер

П¢ятниця

08.00 – 10.20

14 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О.

15 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

2 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

08.00 – 10.20

13 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Скомаровський О.А.

14 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

15 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

16 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В.

21 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

22 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

23 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Уваров В.Ю.

24 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Горлач А.І.

4 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс -ас. Рощина Л.О.

3 гр., 2 мед. фак., 3 курс – доц. Крючина Є.А.

4 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В.

7 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Бурміч К.С.

8 гр., 2 мед.фак, 3 курс - доц. Насташенко І.Л.

12 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф.Дронов О.І.

13 гр., 3 мед.фак, 3 курс –проф. Ковальська І.О.

08.00 – 10.20

27 гр.(англ.студ.), 2 мед.фак, 3 курс – ас.Земсков С.В.

11.00- 13.20

1 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Федорук В.І.

2 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

3 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – доц. Скомаровський О.А.

4 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Процюк А.В.

14 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О.

15 гр., 3 мед.фак, 3 курс -ас., к.мед.н. Горлач А.І.

11.00- 13.20

17 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В.

18 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Скомаровський О.І.

19 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Бурміч К.С.

20 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Уваров В.Ю.

25 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

1 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

2 гр., 2 мед.фак, 3 курс –ас. Прилуцький О.І.

9 гр., 2 мед.фак, 3 курс –  доц. Крючина Є.А.

10 гр., 2 мед.фак, 3 курс –доц.. Насташенко І.Л.

11 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Рощина Л.О.

12 гр., 2 мед.фак, 3 курс -ас. Горлач А.І.

11.00- 13.20

5 гр., 3 мед.фак, 3 курс – доц. Крючина Є.А.

6 гр., 3 мед.фак, 3 курс – зав.каф., проф. Дронов О.І.

8 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О.

9 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В.

12 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

13 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Уваров В.І.

5 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

6 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

7 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

8 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Насташенко І.Л.

15 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Рощина Л.О.

16 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Скомаровський О.А.

23 гр., 2 мед.фак, 3 курс –  ас. Бурміч К.С.

24 гр., 2 мед.фак, 3 курс -ас. Горлач А.І.

13.40 – 16.00

1 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

2 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В.

7 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

17 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Горлач А.І.

18 гр., 2 мед.фак, 3 курс –доц. Скомаровський О.А.

25 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Рощина Л.О.

13.40 – 16.00

5 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

6 гр., 2 мед.фак, 3 курс –ас. Процюк А.В.

19 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Бурміч К.С.

20 гр., 2 мед.фак, 3 курс –ас. Уваров В.Ю.

13.40 – 16.00

1 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

2 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

3 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

4 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В.

9 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

10 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В.

11 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Рощина Л.О.

12 гр., 2 мед.фак, 3 курс - ас. Горлач А.І.

13 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Скомаровський О.А.

14 гр., 2 мед.фак, 3 курс –ас. Уваров В.Ю.

21 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Насташенко І.Л.

22 гр., 2 мед.фак, 3 курс –доц. Крючина Є.А.

26 гр.(англ.студ.), 2 мед.фак, 3 курс – ас. Бурміч К.С.

До уваги студентів! Практичні заняття (практика) проводяться також по нижчезазначених суботах!

Субота   12.05.	Субота   19.05.	Субота 26.05.
08.00 – 10.20 3 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О. 4 гр., 3 мед.фак, 3 курс – зав.каф., проф. Дронов О.І. 1 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С. 2 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Рощина Л.О.	08.00 – 10.20 1 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Федорук В.І. 7 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В. 10 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О 11 гр., 3 мед.фак, 3 курс –зав.каф., проф. Дронов О.І.	08.00 – 10.20 14 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О. 15 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І. 2 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.
11.00 – 13.20 З 12.03.2012 Р.		11.00- 13.20 1 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Федорук В.І. 2 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Прилуцький О.І. 3 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – доц. Скомаровський О.А. 4 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Процюк А.В. 14 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О. 15 гр., 3 мед.фак, 3 курс -ас., к.мед.н. Горлач А.І.
13.40 – 16.00 10 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф.Ковальська І.О. 11 гр., 3 мед.фак, 3 курс – зав.каф., проф. Дронов О.І.	13.40 – 16.00 26 гр.(англ.), 2 мед.фак, 3 курс – ас. Бурміч К.С. 27 гр.(англ.), 2 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В. 13.40 – 16.00 3 гр., 3 мед.фак., 3 курс – проф. Ковальська І.О. 4 гр., 3 мед.фак., 3 курс –  зав.каф., проф. Дронов О.І. 5 гр., 3 мед.фак, 3 курс – доц. Крючина Є.А. 6 гр., 3 мед.фак., 3 курс – доц. Скомаровськиий О.А. 8 гр., 3 мед.фак., 3 курс – доц. Насташенко І.Л. 9 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас.Земсков С.В.	13.40 – 16.00 1 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С. 2 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В. 7 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В. 17 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Горлач А.І. 18 гр., 2 мед.фак, 3 курс –доц. Скомаровський О.А. 25 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Рощина Л.О.

]]> http://surg.org.ua/?feed=rss2&p=294 http://surg.org.ua/?p=315 http://surg.org.ua/?p=315#comments Thu, 03 May 2012 08:08:32 +0000 admin http://surg.org.ua/?p=315

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Київ 2011

1. Актуальність теми: Обговорення із студентами куруючих хворих з виділенням ведучих симптомів захворювання дає можливість обгрунтування клінічний діагноз і рекомендувати адекватне лікування. Розбір написаної історії хвороби з аналізом допущених студентом  помилок закриплює навички у обслідуванні хворого  і оформленні первинної медичної документації.

2. Конкретні цілі

· Продемонструвати   основні   методи   об’єктивного   обстеження  хірургічних
хворих:  огляд, пальпацію, перкусію,  аускультацію,  патологічні симптоми хірургічних захворювань.

· Трактувати основні симптоми, результати додаткових методів дослідження , щоб встановити діагноз хворому.

· Скласти план лікування хворого.

· Вивчити схему для написання історії хвороби.

· Продемонструвати   вміння   оформляти   історію   хвороби   за  результатами обстеження хворого.

· Закріпити  знання  з  методики  дослідження  хірургічного  хворого.  Вміти
правильно докладати хворих, виділяти основні симптоми для обгрунтування
діагнозу та призначення відповідного лікування. Закріпити навички правильного
запису історії хвороби

3.   Базові   знання,   вміння,   навички,   необхідні   для   вивчення   теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти

студент при підготовці до заняття;

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Порядок збору скарг у хірургічного хворого

2. Порядок збору анамнезу хвороби у хірургічного хворого

3. Порядок збору анамнезу життя у хірургічного хворого

4. Особливості фізикального обстеження хворого за системами

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

1. Методика перкусії

2. Методика пальпації (поверхневої та глубокої)

3. Методика аускультації

4. Обстеження місця захворювання (Status Localis )

5. Характеристика болю

6. Роль додаткових методів обстеження у постановці діагнозу

7.               Формулювання та обгрунтування клінічного діагнозу (основний, ускладнення, супутній)

8. Значення та формування передопераційного епікрізу

9. Підготовка хворих до невідкладних операцій

10. Підготовка хворих до планових операцій

11. Визначення тактики лікування хірургічного хворого

12. Виписний епікріз

Зміст теми:

Кожний студент приходить на заняття з написаною історією хвороби (у кінцевому варіанті).

Студенти доповідають історії хвороби: скарги, анамнез, стан хворого, симптоми, обґрунтовують, необхідне дообстеження.

Викладач оцінює написання історії хвороби, знання студентом структури історії хвороби та патології з приводу якої написана історія хвороби.

Історія хвороби

Усі результати обстеження хворого і міркування стосовно діагнозу та лікування хворого лікар фіксує в основному документі, передбаченому законом для стаціонарного хворого, — в історії хвороби. Для хворого, який

разі невідкладних (гострих) хвороб — навіть у перші години перебування в лікарні. За такий обмежений час всі необхідні для встановлення точного діагнозу дослідження (іноді доволі численні), звичайно, не завжди можуть бути виконані. Тому попередній (початковий) діагноз, який фіксується лікарем в історії хвороби, далеко не завжди точний, а нерідко вірогідний, і грунтується переважно на результатах фізичного дослідження (огляд, пальпація, перкусія та аускультація) з мінімальною кількістю інструментальних досліджень, насамперед вимірювання тиску артеріальної крові та, можливо, деяких інших, наприклад, УЗД чи ендоскопії шлунка. Складніші лабораторні та апаратні методи дослідження, що уточнюють діагноз, виконують вже за призначенням лікаря після визначення попереднього діагнозу.

З огляду на це структурна схема історії хвороби, в якій відображуються послідовні дії лікаря щодо обстеження хворого (установлення діагнозу) та його лікування, матиме такий вигляд:

1. Паспортні дані.

2. Скарги хворого.

3. Анамнез захворювання (включно із загальним і системним).

4. Анамнез життя (перенесені захворювання, шкідливі звички, умови життята праці, спадковість тощо).

5. Дослідження ураженої ділянки.

6. Дані об’єктивного дослідження загального стану хворого.

7. Попередній діагноз захворювання (точний чи ймовірний, гаданий).

8. Допоміжні дослідження, що уточнюють чи заперечують діагноз, включно
з консультаціями суміжних фахівців.

9. Диференціальний діагноз.

10.              Остаточний, чи заключний, діагноз основного захворювання та діагноз
супутніх захворювань.

Після встановлення діагнозу хвороби в історії роблять запис про лікувальну стратегію. Якщо потрібне хірургічне лікування, то проводять його аргументацію та визначають об’єм передопераційної підготовки (її зміст та ймовірна тривалість). Хронічно хворим із значними порушеннями гомеостазу та функцій різних систем і органів ефективність заходів передопераційної підготовки контролюють поточними дослідженнями, а динаміку стану хворого в процесі підготовки позначають у щоденних записах в історії хвороби. У разі гострих захворювань таку підготовку проводять у стислі строки та в обмеженій найважливішими заходами програмі.

Після повного обстеження та підготовки хворого до операції перед останньою, лікар записує так званий передопераційний епікриз, в якому коротко формулює клінічний діагноз, обгрунтування необхідності в операції, її ризик, вказує обсяг проведеної підготовки та можливі характер і об’єм втручання. Обов’язково зазначається згода хворого на операцію, а для дітей віком до 16 років — згода їхніх батьків. Хворого інформують про характер операції, її необхідність, доцільність, передбачувані ризик і наслідки. Після операції в історію хвороби вписують уточнений детальний діагноз, а саму операцію описують в окремому протоколі (в якому зазначають прізвища хірурга та його помічників, анестезіолога та операційної сестри, вид знеболювання, точний час операції та її тривалість, назву операції, характер та обсяг втручання).

Після одержання результатів гістологічного дослідження видаленого під час операції препарату післяопераційний діагноз може значно змінюватися, уточнюватися.

Післяопераційне лікування хворого описується в історії щоденно, вказується перебіг хвороби та динаміка процесу одужання. Завершується лікування хворого виписуванням його із стаціонару, яке супроводжується складанням та записом так званого виписного епікризу. У разі смерті хворого в історію вписують посмертний епікриз, в якому детально зазначають перебіг хвороби, характер лікування, включно з видом операції, ускладнення операції та ускладнення хвороби і

повний клінічний діагноз хвороби, супутніх захворювань та ускладнень. Після операції патологоанатом в історію хвороби вписує патоморфолргічний та гістологічний діагнози. Історію хвороби здають через адміністрацію в архів, де зберігають її протягом 25 років. Кожен випадок смерті хворих у стаціонарі (як оперованих, так і неоперованих) розглядають на спільних засіданнях лікарів хірургічного та патологоанатомічного відділень за участю адміністрації, а також запрошених лікарів інших відділень та експертів-рецензентів.

Історія хвороби є дуже важливим медичним, науковим та юридичним документом. Вона служить для фіксації даних всебічного обстеження та лікування хворого, тобто є оперативним документом лікувальної роботи. Наукове значення історії хвороби полягає в тому, що на підставі історій хвороби можна робити наукові висновки щодо поширення хвороби, правильності чи неправильності уявлень про її походження на певному відрізку часу та наслідків лікування тими чи іншими способами або методами, що допомагає у навчанні діагностиці та лікуванню хворого наступними генераціями лікарів.

Історія хвороби є важливим юридичним документом у разі несприятливих наслідків лікування, виникнення непорозумінь чи конфліктів між хворими чи його родиною та лікарем. Вона може бути як захисником лікаря у разі безпідставних скарг хворого чи рідних, так і обвинувачем, навіть тоді, коли він правильно лікував хворого, але недостатньо ретельно відображав це в історії, а тим паче, коли він не робив усього належного для лікування хворого.

Винятково велике та багатофункціональне значення історії хвороби як документа вимагає від лікарів не тільки сумлінного ставлення до хворого, діагностики його хвороби та лікування, але й оперативних та повних записів результатів дослідження та лікування, характеристики динаміки перебігу хвороби та проведених лікувальних заходів. Усі зміни в стані хворого, особливо ускладнення хвороби та лікування, повинні бути своєчасно, точно і правдиво записані, правильно пояснені та зазначені зроблені при цьому лікувальні заходи.

Матеріали для самоконтролю.

Тестові завдання

1.Хворого, 45 років, госпіталізовано до хірургічного відділення зі скаргами на
раптовий гострий біль у надчеревній ділянці. Після обстеження встановлено діагноз:
перфоративна (проривна) виразка задньої стінки шлунка. Куди вилився вміст шлунка в
момент перфорації?

А. У чепчеву сумку

В. У печінкову сумку

С. У передшлункову сумку

D. У діву брижову пазуху

Е. У праву брижову пазуху

2.Під час обстеження хворої виникла підозра на наявність гнійного випоту у
прямокишково-матковому заглибленні. Через яке анатомічне утворення найкраще
пропунктувати це заглиблення?

А. Заднє склепіння піхви

В. Переднє склепіння піхви

С. Ампулу прямої кишки

D. Діафрагму таза

Е. Передню стінку піхви

3.Хворого, 50 років, госпіталізовано з підозрою на запалення жовчного міхура. Йому призначено фіброгастроскопію травного каналу з обов’язковим оглядом великого сосочка дванадцятипалої кишки. У якій частині дванадцятипалої кишки лікар повинен шукати цей сосочок?

А. Висхідний

В. Низхідний

С. Нижній (горизонтальній)

D. Верхній

Е. Ампулі

4.При обстеженні хворого, 43 років, виявлено, що в нього в шлунку погано
перетравлюються   білкові   продукти.   Аналіз   шлункового   соку   виявив   низьку
кислотність. Функція яких клітин шлунка порушена в цьому разі?

А. Головних екзокриноцитів

В. Парієтальних екзокриноцитів

С. Слизових (мукоцитів)

В. Ендокринних

Е. Шийкових мукоцитів

5.Хворий, 45 років, госпіталізований зі скаргами на біль у шлунку. Гастроскопія
виявила невеликі за розміром виразки в ділянці дна шлунка. Порушення функції яких клітин слизової оболонки шлунка стало однією з причин ушкодження слизової
оболонки?

А. Клітин поверхневого епітелію

В. Парієтальних клітин залоз шлунка, що виробляють хлориди та іони водню

С. Головних екзокриноцитів що виробляють пепсиноген

D. Ендокриноцитів, що виробляють соматостатин

Е. Ендокриноцитів, що виробляють серостотин

6.У хворого видалено дванадцятипалу кишку. До зменшення секреції якого гормону це призведе?

А. Гастрину

В. Холецистокініну та секретину

С. Гістаміну

D. Гастрину та гістаміну

Е. Нейротензину

7.               Камінь загальної жовчної протоки припинив надходження жовчі в кишечник.
Порушення якого з процесів при цьому спостерігається?

А. Всмоктування білків

B.Перетравлення вуглеводів
С.Всмоктуваннявуглеводів
D. Перетравлення жирів

Е. Перетравлення білків

8. В організмі людини хімотрипсин секретується підшлунковою залозою і в порожнині

кишок зазнає обмеженого протеолізу з перетворенням на активний хімотрипсин під

дією:

А. Амінопептидази

В. Ентерокінази

С. Пепсину

D.Трипсину

Е. Карбоксипептидази

9.Після курсу терапії хворому з виразкою дванадцятипалої кишки лікар пропонує
вживати соки з капусти та картоплі. Вміст яких речовин у цих овочах сприяє
профілактиці та загоєнню виразок?

А. Вітамін U

В. Пантотенова кислота

С. Вітамін С .

D. Вітамін В1

Е. Вітамін К

10.Концентрація глюкози в плазмі крові здорової людини варіює в таких межах:
А. 2-4 ммоль/л

В. 3,5-5,5 ммоль/л

С. 10-25 ммоль/л

D. 6-9,5 ммоль/л

Е. 1-2 ммоль/л

11.Дані суб’єктивного й об’єктивного обстеження дають змогу припустити наявність у хворого запального процесу в жовчному міхурі, порушення колоїднгих властивостей жовчі, імовірність утворення жовчних каменів. Що може спричинити їх утворення?

А. Оксалати

В. Урати

С. Холестерин

В. Хлориди

Е. Фосфати

12.У печінці хворого порушено детоксикацію природних метаболітів і ксенобіотиків.
Назвіть цитохром, активність якого може бути зниженою?

А. Цитохром С1

В .Цитохром-o-ксидаза

С. Гемоглобін

D. Цитохром b

Е. Цитохром P450

ЛІТЕРАТУРА:

1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія - Київ: Здоров’я, 1999, 616с.

2. Матеріали лекції

3. Жученко С.П., Желіба М.Д., Хміч С.Д. Загальна хірургія.-Київ, Здоров’я, 1999.-485
с.

4. Шмидт В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия - Москва: Медицина, 1985.- 686
с.

5. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии.-Москва:
Медицина, 1987.-320 с.

6. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия.-Москва: Медицина, 1988.-480 с.

7.               Форест А.П.М., Картер Д.С., Макленд І.Б. Хірургія, основи та практика //Київ,
УКСП, «Кобза». 1994

8. Гостищев В.К. Общая хирургия //М., «Медицина», 1997

9. Нетяженко В.З., Сьомина А.Г., Пристяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд
за хворими //Київ, «Здоров’я», 1993, 304 с.

10. С.В.Петров. Общая хирургия //Санкт-Петербург, 2002, 750 с.

11. Мокшонов И.Я. Врачебная деонтолоия //Минск, 1998

12. Вероненко Ю.В., І.Є.Булах, І.С.Вітенко, М.Р.Мруга Збірник тестових завдань для
підготовки до медичного іспиту Крок-2. Загальна лікарська підготовка //Київ,
«Здоров’я».-2002

13. Шилдловський В.О. Пропедевтика хірургічних захворювань //Тернопіль, 1994

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Київ 2011

1. Актуальність теми.

Курація хворого (Сиratio)- процес активного спостереження лікаря за перебігом захворювання у хворого, який включає взаємне спілкування, лікувально-діагностичні та профілактичні заходи та документальне його оформлення. Одним з елементів курації є загальноклінічне обстеження хірургічного хворого, яке передбачає одержання узагальнюючої інформації про стан хворого, якого обстежують, за даними посистемного діагностичного об­стеження для постанови діагнозу, підбору раціонального лікування, спостереження за перебігом захворювання, визначення прогнозу.  Для цієї мети використовують численні методи дослідження, які поділяють на основні та допоміжні. Основні методи-збирання анамнезу, огляд хворого, пальпація, перкусія, аускультація; Допоміжні - численні лабораторні, інструментальні, рентгенологічні обстеження, функціонально-діагностичні тести, необхідні для одержування інформації про стан здоров’я обстеженого і установлення діагнозу.

Освоєння основних методів обстеження хворого є обов’язковим для лікаря любого фаху. Ці методи являються високозначущими внаслідок своєї високої інформативності, доступності, простоти виконання і повної нешкідливості для хворого. Ніякі лабораторні та інструментальні методи обстеження, які б досконалі вони не були, не в змозі замінити основних діагностичних засобів, часто достатніх для виявлення захворювання та встановлення діагнозу.

Процес обстеження хірургічного хворого має включати такі основні етапи: суб’єктивне обстеження ( анкетні дані, скарги хворого, анамнез захворювання, анамнез життя) ; об’єктивне обстеження хворого за органами та системами, обстеження місця захворювання, обгрунтування попереднього діагнозу, обгрунтування програми додаткових методів обстеження (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних, ендоскопічних тощо), обгрутнтування кінцевого діагнозу.

Суб’єктивне обстеження хворого - це розпитування, або збирання анамнезу (споминів),- метод дослідження за допомогою отримання сукупності відомостей в усній чи письмовій формі від самого обстежуваного або осіб, які його знають.

2. Конкретні цілі: Аналізувати устрій хірургічного відділення.

Пояснювати    загальні    питання    асептики,    шляхи    росповсюдження внутрішньолікарняної інфекції

Засвоїти та аналізувати основні принципи суб’єктивного обстеження хірургічного хворого.

Пояснити     та     проаналізувати     методику     розпитування     хворого, тобто збирання скарг хворого, анамнезу захворювання і життя. Аналізувати та деталізувати скарги хірургічного хворого.

Вивчити та проаналізувати анатомію та фізіологію внутрішніх органів (серця,   легенів, печінки, нирок, підшлункової залози, кішечника, селезінки) Класифікувати скелетотопію та синтопію внутрішніх органів . Продемонструвати методику розпитування хворого. Організувати об’єктивне обстеження хірургічного хворого. Дотримуватись принципів медичної деонтології. Засвоїти схему історії хвороби стаціонарного хірургічного хворого.

3.   Базові   знання,   вміння,   навички,   необхідні   для   вивчення   теми (міждисциплінарна інтеграція).

4.3авдвння для самостійної підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1. Що таке курація?

2. Що таке суб’єктивне обстеження?

3. Що таке основні та другорядні скарги хірургічного хворого?

4. Що таке деталізація скарг?

5. Що таке анамнез захворювання?

6. Що таке анамнез життя?

7. З чого складається паспортна частина історії хвороби стаціонарного хірургічного хворого?

8.Хто заповнює основні розділи історії хвороби стаціонарного хірургічного хворого?

9.Що таке агравація?

10.Алергологічний анамнез, сімейний анамнез-що це таке?

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1) Збирання скарг хірургічного хворого

2) Деталізація скарг

3) 3)3бирання анамнезу захворювання

4) Аналіз алергологічного анамнезу

5)Проведення    пальпації, аускультації   та   перкусії   зони   ураження хірургічного хворого

6)   Заповнення   основних   розділів   історії   хвороби   стаціонарного хірургічного хворого

5. Зміст теми.

Важливою ланкою у процесі навчання і формування хірурга є бездоганне знання методики дослідження хірургічного хворого та вміння його проводити. Без цього повноцінного лікаря-клініциста не буває. Методика дослідження хворого забезпечує сувору систематизацію і раціональне   затосування   знань   та   досвіду під   час   розпізнавання захворювання. Кожному студентові необхідно засвоїти і відпрацювати на практиці  тверде правило - будь-якого хворого обстежувати в найсуворішій послідовності, не пропускаючи жодного, здавалося б незначного, моменту, оскільки,   власне,   цей   момент       може   бути   у   конкретного   хворого найважливішим у діагностиці і виборі черговості та методу лікування.

Ретельно, скрупульозно проведене обстеження хворого із застосуванням добре відпрацьованої, стрункої методики забезпечує найточніше і швидке розпізнавання суті патологічного процесу.

Знайомство лікаря з хірургічним хворим може відбуватися за різних умов. Оптимальним є огляд хворого в палаті; якщо дозволяє стан хворого, його можна запросити в ординаторську або у спеціально виділений для обстеження кабінет. Приміщення має бути теплим, добре освітленим. Обов’язковим обладнанням діагностичного кабінету мають бути кушетка, стілець, письмовий стіл, ваги, зростомір, столик для інструментів, негатоскоп. Кушетку необхідно поставити таким чином, щоб хворий під час обстеження лежав обличчям до лікаря “під праву руку”. Для проведення обстеження необхідні стетофонендоскоп, тонометр, сантиметрова стрічка, шпателі, кутомір, спеціальний олівець для позначок на шкірі. Здебільшого такі кабінети виділяють у приймально-діагностичному відділенні.

Під час надання хворим медичної допомого у разі невідкладних станів, ургентних ситуацій їх доводиться оглядати на ношах, каталці, в рентгенівському кабінеті, що значно ускладнює процес обстеження, але ніякою мірою не повинно впливати на якість діагностики.

Розмову з хворим необхідно вести спокійно, врівноважено, з урахуванням його інтелекту, рівня культури та освіти, без грубих жартів, окриків. Лікар не повинен показувати свого невдоволення, сердитись, коли, здавалося б, на просте запитання хворий не може відповісти, неприпустимо при цьому займатися сторонніми розмовами зі співробітниками, залишати хворого поза увагою. Під час обстеження хворого в палаті ліпше залишатися з ним наодинці, якщо дозволяє ситуація, якщо ні, треба проявляти особливий такт і деонтологічне вміння, враховуючи, що розмова відбувається в присутності інших хворих. У подальшому процес обстеження іноді переноситься в процедурний кабінет, перев’язочну, ендоскопічний кабінет, де проводяться спеціальні методи діагностики.

Скарги і анамнез

Незважаючи на важливість наступних етапів у процесі діагностики хірургічної патології, скарги і анамнез мають чи не найважливіше значення. 70-80% діагнозу - це кваліфіковано, терпляче зібраний анамнез, в іншому разі детальний анамнез дозволяє правильно визначити подальшу діагностичну програму.

Скарги. У процесі бесіди з хворим необхідно якомога детальніше з’ясувати, що його турбує, що змусило звернутися за медичною допомогою, визначити основні І другорядні скарги.

Основні скарги - це скарги, котрі хворий пред’являє в першу чергу, самостійно, але часто-густо вони виявляються шляхом активного опитування. Необхідно    визначити місце больового відчуття ,    час його появи, характер болю (постійний, переймоподібний, колючий, ниючий, ріжучий, стріляючий, розпираючий, оперізуючий), його поширення, іррадіацію, зв’язок із положенням тіла хворого, рухами, прийомом їжі, актами сечовипускання, дефекації, фізичним або психічним перевантаженням, що полегшує стан хворого. Якщо хворий пред’являє декілька скарг, їх потрібно послідовно зібрати і вивчити, при цьому не слід переходити до наступної скарги, доки не буде детально вивчена попередня. Визначивши склад основних скарг, необхідно їх розділяти у певній, відповідно до клінічного значення, послідовності, що має пряме відношення до розпізнавання хвороби.

Другорядні скарги — це скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів і систем організму; при цьому не слід повертатися до тих органів і систем, на порушення яких хворий уже скаржився. У складних ситуаціях, коли відповіді хворого носять невизначений характер і виявити основні скарги важко, отримати основні скарги допомагає поглиблене опитування щодо органів і систем організму, аналіз та клінічна оцінка отриманих даних.

Анамнез захворювання. В анамнезі необхідно чітко, в хронологічній послідовності з’ясувати початок, розвиток і перебіг даного захворювання. Уточнити, коли воно виникло (у разі невідкладної хірургічної патології з’ясувати, о котрій годині), як розвивалося (раптово, поступово), що було вірогідною причиною виникнення захворювання. Слід звернути увагу на розвиток і перебіг захворювання, час появи нових скарг і симптомів, їх особливості в різні періоди, зв’язок із порами року, етапи і методи лікування в лікувальних і санаторно-курортних закладах (якщо такі були), результати лікування, особливо у разі хронічного перебігу захворювання. Якщо у хворого наявні результати раніше проведених лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів обстеження, необхідно з ними ознайомитися. Якщо хворий непритомний, про розвиток та перебіг захворювання розпитують у родичів або осіб, які його супроводжували в лікувальний заклад.

Збираючи анамнестичні дані, слід керуватися отриманими під час опитування скаргами, відзначаючи їх послідовність та особливості в динаміці. Слід уникати вульгарного копіювання образних виразів, треба піддавати їх в літературній правці, але це не виключає права на їх оригінальне втілення в тексті, а вдалі, самобутні фрази і слова брати в лапки. В анамнезі не слід вживати медичну термінологію.

Анамнез життя. Цей розділ історії носить біографічний характер і висвітлює різні боки життя хворого. Розпочинати його потрібно з моменту народження хворого, відзначити матеріально-побутові умови протягом всього життя, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров’я дружини (чоловіка). В осіб жіночої статі слід з’ясувати дані гінекологічного та акушерського анамнезу (час появи менструацій, їх перебіг, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). З’ясувати про перенесені захворювання (особливо туберкульоз, гепатит, сифіліс). Детально   слід зупинитися на хірургічному,  анестезіологічному і трансфузіологічному анамнезі (перенесені операції, вид знеболювання, ускладнення, використання в процесі лікування гемотрансфузій, білкових препаратів, сироваток, гормонів, імунодепресантів, антибіотиків, ускладнення внаслідок їх застосування). Важливо відзначити і особливо підкреслити непереносність окремих лікарських препаратів, наявність інших видів алергії. Необхідно встановити можливий зв’язок захворювання зі спадковими чинниками (хвороби батьків, родичів, причини їх смерті), наявність шкідливих звичок ( куріння, вживання алкоголю, наркотиків тощо).

Головними методами діагностики різних захворювань, без сумніву, залишаються детальні вивчення скарг та анамнезу хворого, огляд, пальпація, перкусія та аускультація. Але поряд із цими традиційними прийомами лікарі дуже широко користуються різноманітними клініко-лабораторними, морфологічними та інструментальними методами діагностики.

Надзвичайно багато інформації лікар може отримати під час різних досліджень крові. Серед лабораторних аналізів важливе значення має визначення кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, вмісту гемоглобіну, ШОЕ тощо. За допомогою різних біохімічних досліджень можна виявити функціональний стан органів чи систем. Для цього в крові визначають рівень цукру, білірубіну, холестерину, сечовини, креатиніну, мікроелементів, білків, ферментів тощо. За допомогою мікроскопії та мікробіологічного дослідження в крові можна виявити збудників різних хвороб, які можуть бути причиною навіть сепсису. Досліджуючи сечу, можна виявити, чи є патологія з боку сечових органів. Проводять також клініко-лабораторні дослідження шлункового соку, жовчі, калу, асцитичної рідини. Для верифікації діагнозу велике значення має морфологічне та цитологічне дослідження тканин. За допомогою цих методів можна встановити характер запалення, тип тканини, виявити злоякісні новоутворення тощо.

Разом з тим у наш час робота лікаря, в тому числі і хірурга, просто немислима без застосування в практичній діяльності різних апаратно-інструментальних допоміжних методів дослідження. У більшості галузей медицини широко застосовують рентгенологічні методи обстеження. Рентгенографія та рентгеноскопія зайняли тверді позиції в хірургії. За допомогою рентгенографії можна визначити деструкції кістки, різні типи переломів, вивихів, наявність рідини чи газу в порожнинах тіла. Рентгеноконтрастне дослідження дозволяє виявити наявність пухлин, виразок, нориць, конкрементів у жовчних протоках та органах сечостатевої системи.

Нині великого поширення набуло УЗД внутрішніх органів. Цьому сприяє те, що метод є високоінформативним і неІнвазивним. Він дозволяє за короткий проміжок часу обстежити великий контингент людей. Під час УЗД внутрішніх органів можна з високою вірогідністю визначити наявність конкрементів у жовчних протоках, нирках, сечовому міхурі; виявити абсцеси, пухлини, ущільнення тканин, визначити розміри органів тощо.

Нині широко використовують різні ендоскопічні методи дослідження. Зокрема,   це   торакоскопія,   бронхоскопія,   лапароскопія,   артроскопія,   езофагоскопія, гастроінтестиноскопія, ректоскопія, КОЛОНОСКОПІЯ, цистоскопія. Користуючись новітніми науковими досягненнями, вчені створили цілу низку ендоскопів з волоконною оптикою. Передача світла по гнучкому скловолокну, яке вкрите зовні матеріалом із більш низьким коефіцієнтом заломлення, грунтується на фізичному явищі повного внутрішнього віддзеркалювання. Тому такі апарати ще називають фіброскопами. Під час огляду шлунка той, хто проводить ендоскопію, вивчає його форму, рельєф стінок, розміщення складок слизової оболонки та особливості перистальтики. При цьому можна виявити запалення слизової оболонки, виразки, пухлини тощо. За допомогою колоноскопа оглядають слизову оболонку товстої кишки.

Якщо за допомогою пальпації, перкусії та аускультації поставити правильний діагноз неможливо (наприклад, у хворих з ожирінням пальпація органів черевної порожнини часом буває неефективною), а рентгенологічні, лабораторні та ультразвукові методи дослідження не дозволяють провести диференціальний діагноз деяких захворювань (паренхіматозної жовтяниці з механічною, цирозу печінки з новоутвореннями, різних пухлин черевної порожнини з доброякісними запальними процесами), застосовують лапароскопію. Огляд органів черевної порожнини і діагностичні маніпуляції на них (наприклад, взяття шматочків тканин для біопсії) проводять за допомогою ендоскопічного пристрою — лапароскопа. Однак лапароскопія є інвазивним методом діагностики, тому її виконують в операційній з дотриманням усіх правил асептики і антисептики . Через один з отворів у черевній стінці — в точках Калька — через троакар проводять лапароскоп у черевну порожнину. Маніпулюючи ним у черевній порожнині, поступово можна оглянути всі органи. Інколи даний метод дає змогу швидко встановити ступінь пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів. Однак за наявності декомпенсованих вад серця, гіпертонічної хвороби, емфіземи легенів, бронхіальної астми, гноячкових уражень шкіри проведення лапароскопії протипоказано.

Торакоскопію (плевроскопію) проводять за допомогою торакоскопа, що дозволяє здійснити безпосередній огляд порожнини плеври, а також виконати деякі хірургічні маніпуляції. Торакоскопію застосовують торакальні хірурги і фтизіатри для виявлення джерела кровотеч, локалізацій легеневих нориць, проведення лікувального пневмотораксу.

Велике значення для діагностики різних захворювань мають такі види досліджень, як ЕКГ, ЕЕГ, РВГ. За даними цих досліджень можна визначити функціональний стан нервової та серцево-судинної систем, порушення кровообігу тощо.

Останнім часом добре зарекомендували себе такі методи діагностики, як термографія, сканування внутрішніх органів та комп’ютерна томографія. За допомогою термографії можна реєструвати температуру в різних частинах тіла, в тому числі внутрішніх органів. Різке її підвищення свідчить про наявність запального процесу. Метод сканування основано на реєстрації накопичених мічених атомів хімічного елемента в органі (наприклад, після уведення ¹³Ч в організм він може накопичуватися в печінці). Якщо під час сканування визначено, що в якійсь ділянці печінки препарат відсутній, то це свідчить про відхилення в роботі гепатоцитів. Це може бути зумовлено наявністю пухлини, абсцесу тощо. Надзвичайно цінну інформацію можна отримати під час дослідження органів за допомогою комп’ютерного томографа. Тримірне зображення дає можливість досить точно топографічно встановити наявність патологічного процесу.

6. Матеріали для самоконтролю. А. Завдання для самоконтролю: Питання:

Дати загальну характеристику основним скаргам хірургічного хворого Дати визначення поняття курація

З яких функціональних підрозділів складається хірургічне відділення?

Які допоміжні методи обстеження хірургічного хворого ви знаєте?

Що таке лапароскопія?

Назвати основні етапи оформлення історії хвороби хірургічного хворого Завдання:

Послідовно скласти план-схему курації хірургічного хворого з різноманітними нозологіями

Заповнити паспортну частину історії хвороби Б. Тестові задачі для самоконтролю:

1. У клініку поступив хворий зі скаргами на біль у правій підребровій ділянці, блювання з кров’ю. При дослідженні було встановлено збільшення печінки, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки живота. В якій судині утруднений кровотік?

А. Печінковій вені

В. Черевній аорті

С. Воротній печінковій вені

D. Нижній порожнистій вені

Е. Верхній порожнистій вені

2. У хворого, 60 років, виявлено різке розширення підшкірних вен передньої черевної стінки. Про порушення кровотоку в якій вені це свідчить?

А. Верхній порожнистій

В. Непарній

С. Ворітній печінковій

D. Верхній брижовій

Е. Нижній порожнистій

3. При обстеженні 48-річного хворого лікар виявив асцит (черевну водянку), у ділянці пупка - розширені повнокровні вени (симптом голови медузи). В анамнезі зазначено, що хворий зловживав алкоголем. Який орган черевної порожнини уражено і по яких венозних анастомозах відтікає венозна кров?

А. Печінка. Порто-кава-кавальний анастомоз через припупкові вени

В. Підшлункова залоза. Кава-кавальний анастомоз через брижову вену

С. Селезінка. Кава-портальний анастомоз через систему шлункових вен

D. Печінка. Кава-кавальний анастомоз через систему нижньої і верхньої брижових вен

Е. Шлунок. Порто-кавальний анастомоз через систему шлункових вен, нижньої і верхньої брижових вен.

4.                   У хворого, доставленого в клініку, чітко виражені розширені підшкірні вени в ділянці пупка (голова медузи). Прохідність якої з великих венозних судин порушена?

А. У.гепаііз

В. У.тезепіегіса зирегіог

С. У.тезепіегіса іпїегіог

D. У.іііаса іпіегпа

Е. У.рогіае Ьераїіз

5. Хвора страждає від болю в ногах і набряків. При обстеженні на присередній поверхні стегна відмічено набряк, збільшення розмірів вен, утворення вузлів. З боку якої вени відмічається патологія?

А. У.зарЬепа тап§а

В. У. зарпепа рагуа

С. У.ґетогаііз

D. У.ргогшкіа їетогіз

Е. Уу. ііЬіаіез

6. Жінку госпіталізовано в клініку з симптомами гострого живота. При обстеженні виникла підозра на позаматкову вагітність. Яке з анатомічних утворень таза необхідно пропунктувати для підтвердження діагнозу?

А. Ехсауаіїо гесіоиіегіпа

В. Ехсауаііо уезісоиіегіпа

С. Ехсауаііо гесіоуезісаііз

D. Розза ізпіогесіаііз

Е. Ргосеззиз уа^іпаііз регііопеі

7. Під час рентгенологічного дослідження хворого, ЗО років, у вертикальному положенні лікар констатує наявність повітря в шлунку. В якій частині шлунка воно міститься?

А. У тілі

В. У дні

С. У кардіальній

D. У воротній

Е. У ділянці малої кривини

8. Під час обстеження хворої виникла підозра на наявність гнійного випоту у прямокишково-матковому заглибленні. Через яке анатомічне утворення найкраще пропунктувати це заглиблення?

А. Заднє склепіння піхви

В. Переднє склепіння піхви

С. Ампулу прямої кишки

D. Діафрагму таза

Е. Передню стінку піхви

9. Концентрація глюкози в плазмі крові здорової людини варіює в таких межах:

А. 2-4 ммоль/л

В. 3,5-5,5 ммоль/л

С. 10-25 ммоль/л

D. 6-9,5 ммоль/л

Е. 1-2 ммоль/л

10. На основі клінічних даних хворому встановлено попередній діагноз: гострий панкреатит. Назвіть біохімічний тест, який підтверджує цей діагноз. А. Рівень креатиніну в крові

В. Активність кислої фосфотази крові

С. Активність лужної фосфотази крові

D. Активність амінотрансфераз крові

E. Активність амілази крові

11. Хворий з алкогольним цирозом печінки скаржиться на загальну слабкість, задишку. Виявлено зниження артеріального тиску, асцит, розширення поверхневих вен передньої стінки живота, спленомегалію. Яке порушення гемодинаміки спостерігається у хворого?

А. Недостатність лівого шлуночка

В. Синдром портальної гіпертензії

С. Недостатність правого шлуночка

D. Колапс

Е. Тотальна серцева недостатність

12. У хворого з виразковою хворобою шлунка з кровотечею ендоскопічно в шлунку виявлено рідину кольору кавової гущі. Який пігмент зумовив таке забарвлення?

А. Гемосидерин

В. Гематину хлорид

С. Білірубін

D. Феритин

Е. Порфірин

13.У хворого на виразкову хворобу шлунка при проведенні фіброгастроскопії взяли біоптат слизової оболонки в ділянці виразки. З біоптату виготовили мазок-відбиток, пофарбований за методом Грама; з рештою біоптату провели пробу на уреазну активність. Під час мікроскопії мазка-відбитка виявлено грамнегативні звивисті мікроорганізми; тест на уреазну активність -позитивний. Які бактерії були виявлені?

А. Campylobacter jeuni

В. Sprilla minor

С. Shigella flexneri

D. Treponema pallidum

Е. Helicobacter pylori

Література.

Основна:

1. Загальна хірургія / за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ, “Здоров’я”, 1999.

2. Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.

3. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, “Здоров’я”, 1999.

4. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, “Здоров’я”, 2004.

5. С.В. Петров. Общая хирургия // Санкт-Петербург, 2002, 750 с.

6. Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри загальної хірургії №1 НМУ.

Додаткова:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. Москва, 1993.

2. Волколаков ЯВ. Общая хирургия. Рига, 1989.

3. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Москва, 1988.

4. Мокшонов И.Я., Гарелин П.В., Дубовин О.И. и др. Хирургические операции // Минск, 2004, с.413.

5. Мокшонов И.Я. Врачебная деонтология // Минск, 1998.

6. Чен Г., Соннендзй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике врачебньїх манипуляций (2-е издание) перевод с английского // Москва.: Медицинская литература. - 2002. - 384 с.

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Київ 2011

1. Актуальність теми.

Загальноклінічне обстеження хірургічного хворого передбачає одержання узагальнюючої інформації про стан хворого,якого обстежують,за даними посистемного діагностичного обстеження для постанови діагно-зу,підбору раціонального лікування,спостереження за перебігом захворювання, визначення прогнозу. Для цієї мети використовують численні методи до-слідження,які поділяють на основні та допоміжні.основні методи-збирання анамнезу, огляд хворого,пальпація,перкусія,аускультація; допоміжні - числені лабораторні, інструментальні, рентгенологічні обстеження, функціонально-діагностичні тести, необхідні для одержування інформації про стан здоров’я обстеженого і установлення діагнозу.

Освоєння основних методів обстеження хворого є обов’зковим для лікаря любого фаху. Ці методи являються високозначущими внаслідок своєї високої інформативності, доступності, простоти виконання і повної нешкідливості для хворого. Ніякі лабораторні та інструментальні методи обстеження, які б досконалі вони не були, не в змозі замінити основних діагностичних засобів, часто достатніх для виявлення захворювання та встановлення діагнозу.

Процес обстеження хірургічного хворого має включати такі основні етапи: суб’єктивне обстеження ( анкетні дані, скарги хворого, анамнез захворювання, анамнез життя) ; об’єктивне обстеження хворого за органами та системами, обстеження місця захворювання, обгрунтування попереднього діагнозу, обгрунтування програми додаткових методів обстеження (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних, ендоскопічних тощо), обгрутнтування кінцевого діагнозу.

2. Конкретні цілі:

Аналізувати устрій хірургічного відділення.

Пояснювати    загальні    питання    асептики,    шляхи    росповсюдження внутрішньолікарняної інфекції

Засвоїти та аналізувати основні принципи суб’єктивного обстеження хірургічного хворого з патологією голови,шиї,грудної клітки. Пояснити методику розпитування хворого аналізувати та деталізувати скарги хірургічного хворого. Аналізувати дані,отримані при об’єктивному обстеженні вивчити та проаналізувати анатомію та фізіологію голови, шиї, грудної клітки

Засвоїти та проаналізувати скелетотопію та синтопію органів голови, шиї, грудної клітки

Продемонструвати методику обстеження хірургічного хворого з патологією голови, шиї, грудної клітки.

Дотримуватись принципів медичної деонтології.

Аналізувати доцільність та послідовність методів обстеження.

3.   Базові   знання,   вміння,   навички, (міждисциплінарна інтеграція).

Необхідні   для   вивчення   теми

4.3авдвння для самостійної підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2.теоретичні питання до заняття:

1 .що таке об’єктивне обстеження?

2. Що таке суб’єктивне обстеження?

3. Що таке основні та другорядні скарги хірургічного хворого?

4. Що таке деталізація скарг?

5. Що таке анамнез захворювання?

6. Що таке рентгенографія?

7. Яка послідовність об’єктивного дослідження хірургічного хворого?

8. .дайте визначення

9.які інструментальні методи застосовуються в об’єктивному дослідженні хірургічного хворого? 10.3а якими показниками визначають тяжкість стану хворого?

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1) Збирання скарг хірургічного хворого

2) Деталізація скарг

3) Збирання анамнезу захворювання

4)3аповнення направлення на допоміжні методи обстеження

5)проведення    пальпації, аускультації   та    перкусії   зони    ураження хірургічного хворого

6)   заповнення   основних   розділів   історії   хвороби   стаціонарного хірургічного хворого

5. Зміст теми.

Важливою ланкою у процесі навчання і формування хірурга є бездоганне знання методики дослідження хірургічного хворого та вміння його проводити. Без цього повноцінного лікаря-клініциста не буває. Методика дослідження хворого забезпечує сувору систематизацію і раціональне   застосування   знань   та   досвіду під   час   розпізнавання захворювання. Кожному студентові необхідно засвоїти і відпрацювати на практиці тверде правило - будь-якого хворого обстежувати в найсуворішій послідовності, не пропускаючи жодного, здавалося б незначного, моменту, оскільки, власне, цей момент може бути у конкретного хворого найважливішим у діагностиці і виборі черговості та методу лікування.

Ретельно, скрупульозно проведене обстеження хворого із застосуванням добре відпрацьованої, стрункої методики забезпечує найточніше і швидке розпізнавання суті патологічного процесу.

Знайомство лікаря з хірургічним хворим може відбуватися за різних умов. Оптимальним є огляд хворого в палаті; якщо дозволяє стан хворого, його можна запросити в ординаторську або у спеціально виділений для обстеження кабінет. Приміщення має бути теплим, . Добре освітленим. Обов’язковим обладнанням діагностичного кабінету мають бути кушетка, стілець, письмовий стіл, ваги, зростомір, столик для інструментів, негатоскоп. Кушетку необхідно поставити таким чином, щоб хворий під час обстеження лежав обличчям до лікаря “під праву руку”. Для проведення обстеження необхідні стетофонендоскоп, тонометр, сантиметрова   стрічка, шпателі, кутомір, спеціальний олівець для позначок на шкірі. Здебільшого такі кабінети виділяють у приймально-діагностичному відділенні.

Під час надання хворим медичної допомого у разі невідкладних станів, ургентних ситуацій їх доводиться оглядати на ношах, каталці, в рентгенівському кабінеті, що значно ускладнює процес обстеження, але ніякою мірою не повинно впливати на якість діагностики.

Розмову з хворим необхідно вести спокійно, врівноважено, з урахуванням його інтелекту, рівня культури та освіти, без грубих жартів, окриків. Лікар не повинен показувати свого невдоволення, сердитись, коли, здавалося б, на просте запитання хворий не може відповісти, неприпустимо при цьому займатися сторонніми розмовами зі співробітниками, залишати хворого поза увагою. Під час обстеження хворого в палаті ліпше залишатися з ним наодинці, якщо дозволяє ситуація, якщо ні, треба проявляти особливий такт і деонтологічне вміння, враховуючи, що розмова відбувається в присутності інших хворих. У подальшому процес обстеження іноді переноситься в процедурний кабінет, перев’язочну, ендоскопічний кабінет, де проводяться спеціальні методи діагностики.

Скарги і анамнез

Незважаючи на важливість наступних етапів у процесі діагностики хірургічної патології, скарги і анамнез мають чи не найважливіше значення. 70-80% діагнозу - це кваліфіковано, терпляче зібраний анамнез, в іншому разі детальний анамнез дозволяє правильно визначити подальшу діагностичну програму.

Скарги. У процесі бесіди з хворим необхідно якомогга детальніше з’ясувати, що його турбує, що змусило звернутися за медичною допомогою, визначити основні і другорядні скарги.

Основні скарги - це скарги, котрі хворий пред’являє в першу чергу, самостійно, але часто-густо вони виявляються шляхом активного опитування. Необхідно визначити місце больового відчуття , час його появи, характер болю (постійний, переймоподібний, колючий, ниючий, ріжучий, стріляючий, розпираючий, оперізуючий), його поширення, іррадіацію, зв’язок із положенням тіла хворого, рухами, прийомом їжі, актами сечовипускання, дефекації, фізичним або психічним перевантаженням, що полегшує стан хворого. Якщо хворий пред’являє декілька скарг, їх потрібно послідовно зібрати і вивчити, при цьому не слід переходити до наступної скарги, доки не буде детально вивчена попередня. Визначивши склад основних скарг, необхідно їх розділяти у певній, відповідно до клінічного значення, послідовності, що має пряме відношення до розпізнавання хвороби.

Другорядні скарги - це скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів і систем організму; при цьому не слід повертатися до тих органів і систем, на порушення яких хворий уже скаржився. У складних ситуаціях, коли відповіді хворого носять невизначений характер і виявити основні скарги важко, отримати основні скарги допомагає поглиблене опитування щодо органів і систем організму, аналіз та клінічна оцінка отриманих даних.

Анамнез захворювання. В анамнезі необхідно чітко, в хронологічній послідовності з’ясувати початок, розвиток і перебіг даного захворювання. Уточнити, коли воно виникло (у разі невідкладної хірургічної патології з’ясувати, о котрій годині), як розвивалося (раптово, поступово), що було вірогідною причиною виникнення захворювання. Слід звернути увагу на розвиток і перебіг захворювання, час появи нових скарг і симптомів, їх особливості в різні періоди, зв’язок із порами року, етапи і методи лікування в лікувальних і санаторно-курортних закладах (якщо такі були), результати лікування, особливо у разі хронічного перебігу захворювання. Якщо у хворого наявні результати раніше проведених лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів обстеження, необхідно з ними ознайомитися. Якщо хворий непритомний, про розвиток та перебіг захворювання розпитують у родичів або осіб, які його супроводжували в лікувальний заклад.

Збираючи анамнестичні дані, слід керуватися отриманими під час опитування скаргами, відзначаючи їх послідовність та особливості в динаміці. Слід уникати вульгарного копіювання образних виразів, треба піддавати їх в літературній правці, але це не виключає права на їх оригінальне втілення в тексті, а вдалі, самобутні фрази і слова брати в лапки. В анамнезі не слід вживати медичну термінологію.

Анамнез життя. Цей розділ історії носить біографічний характер і висвітлює різні боки життя хворого. Розпочинати його потрібно з моменту народження хворого, відзначити матеріально-побутові умови протягом всього життя, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров’я дружини (чоловіка). В осіб жіночої статі слід з’ясувати дані гінекологічного та акушерського анамнезу (час появи менструацій, їх перебіг, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). З’ясувати про перенесені захворювання (особливо туберкульоз, гепатит, сифіліс). Детально слід зупинитися на хірургічному, анестезіологічному і трансфузіологічному анамнезі (перенесені операції, вид знеболювання,     ускладнення,     використання     в     процесі лікування  гемотрансфузій, білкових препаратів, сироваток, гормонів, імунодепресантів, антибіотиків, ускладнення внаслідок їх застосування). Важливо відзначити і особливо підкреслити непереносність окремих лікарських препаратів, наявність інших видів алергії. Необхідно встановити можливий зв’язок захворювання зі спадковими чинниками (хвороби батьків, родичів, причини їх смерті), наявність шкідливих звичок ( куріння, вживання алкоголю, наркотиків тощо).

Після проведення суб’єктивного обстеження лікар розпочинає об’єктивне обстеження це - огляд, пальпація, перкусія, аускультація, необхідні вимірювання. В першу чергу, лікар здійснює загальний огляд хворого, а вже потім, поступово та ретельно оглядає безпосередньо місце ураження. Тривалість об’єктивного дослідження зумовлена важкістю стану хворого та давністю захворювання.основною задачею хірурга, особливо в ургентній ситуації є визначення тяжкості загального стану хворого. Стан хворого може бути задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий термінальний.

Від   цього   залежить   алгоритм   та   місце   (загальна   палата,   відділення інтенсивної терапії, операційна) подальшого лікування.

Особливість об’єктивного дослідження хірургічного хворого полягає в обстеженні локального статусу. Ретельне дослідження локального статусу визначає форму, симетричність патологічного утвору, наявність пошкодження шкіри над ним, наявність ознак гнійної інфекції. Огляд слід проводити у добре освітленому приміщенні, бажано використовувати гумові рукавиці. Часто при досліджені локального статусу виявляються симптоми специфічні для певного захворювання. Дані, отримані при дослідженні локального статусу мають бути занесені в історію хвороби під відповідною рубрикою.

Огляд є достатньо інформативним методом дослідження, який починається з зустрічі хірурга з хворим. Слід звертати увагу на особливості ходи хворого, вираз обличчя, положення тіла, характер розмови, колір склер та шкірних покривів, наявність висипань та крововиливів. Важливою є також наявність специфічних запахів від хворого- алкоголю, ацетону і т.д.

Обстеження голови

Загальна характеристика: положення (пряме, запрокину-та, нахилена вбік та ін.); форма (звичайна, продовгувата, квадратна, деформована); величина (пропорційна щодо розмірів тулуба, мікро-, макроцефалія), обвід. Об’єм і види рухів (довільно рухома, нерухома, мимовільні рухи та ін.). Болючість під час рухів, пальпації та постукування, порушення цілісності черепа. Стан шкіри волосяної частини голови.

Обличчя: симетричність, пропорційність окремих частин, форма (правильне, місяцеподібне, акромегалічне, мікседематозне, маскоподібне; гіппократа, корвізара та ін.); набряклість (пастозність); колір шкіри (блідий, блідо-сірий, землястий, жовтий, бронзовий, синюшний, багрово-синюшний, багрово-червоний), рум’янець на щоках у вигляді “крил метелика”; наявність висипки (вузлики, бляшки, плями та ін.).

Очі: ширина і рівномірність очних щілин (звичайні, розширені, звужені з одного чи обох боків); положення очних яблук у орбіті (правильне, ендо-, екзофтальм, ністагм, косоокість), їх рухомість (нерухомість); повіки (птоз, набряклість, пастозність, ціаноз, гіперемія, пігментація, болючість); випадіння брів і вій (відсутнє, визначається); кон’юнктива (колір, прозорість, вологість, сухість, крововиливи, рубці, наявність висипки, патологічних виділень); склери (колір, гіперемія, плями); рогівка (прозорість, дзеркальність, помутніння, рубці, плями); райдужна оболонка (колір, малюнок); зіниці (форма, величина, рівно­мірність; пряма і співдружня реакція на світло — жвава, млява, відсутня); реак­ція на акомодацію (збережена, відсутня; “пульсація” зіниць).

Здатність очних яблук до конвергенції. Пальпаторне визначення офтальмотонусу і болючості очних яблук.

Ніс: розміри (звичайний, збільшений, зменшений), пропорційність до інших частин обличчя, форма (правильний, сідлоподібний, плоский та ін.), колір шкіри; дихання через ніс (вільне, утруднене), участь крил носа в акті дихання. Огляд присінка носа і носових ходів, прохідність їх, характер виділень. Пальпація і перкусія кореня носа, його спинки, ділянок проекції приносових і лобних пазух.

Вуха: положення, розміри, стан привушної ділянки, вушних раковин (набряклість, почервоніння шкіри, деформація, вузлики, болючість під час пальпації) та зовнішніх слухових ходів (набряклість, почервоніння); виділення з них, їх характер (серозні, гнійні, кров’янисті та ін.).

Привушні слинні залози: огляд, пальпація (не визначаються, збільшені з одного чи обох боків), консистенція; болючість під час пальпації.

Порожнина рота

Відкриття рота (вільне, утруднене, тризм).

Запах з рота (відсутній, гнилісний, солодкуватий, аміаку, ацетону, алкоголю та ін.).

Губи: симетричність куточків рота; стан носогубних складок (виражені, згладжені) і шкіри приротової ділянки (не змінена, виражена складчастість — “кисетний рот”, рубці та ін.); форма і товщина губ, вологість, набряклість, колір слизової оболонки (блідо-рожевий, яскраво-червоний, синюшний та ін.); порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки та ін.); наявність крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів (папул, пухирців та ін.), приро­джених дефектів (”заяча губа”).

Зуби: форма, цілісність, кількість відсутніх, уражених карієсом, штучних; наявність хитання; зубний наліт (кількість, колір).

Здатність очних яблук до конвергенції. Пальпаторне визначення офтальмотонусу і болючості очних яблук.

Ясна: колір, пігментація, набряклість, рихлість, кровоточивість, у тому числі у разі натискання, порушення цілісності (ерозії, виразки); наліт, сіра облямівка та ін.

Язик: величина, колір (блідо-рожевий, яскраво-червоний, темно-коричневий та ін.); розлади рухів (відхилення вбік, тремтіння), вологість, наявність складок, нерівність поверхні (”географічний” язик, лейкоплакія), стан сосочків (нормально виражені, атрофовані, гіпертрофовані), порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки, рубці); нашарування (локалізація, колір, товщина); відбитки зубів на краях; наявність ознак запалення.

Слизова оболонка присінка і дна порожнини рота, щік, твердого ї м’якого піднебіння, язичка, передніх дужок, піднебінних мигдаликів і задньої стінки глотки: колір (блідо-рожевий, яскраво-червоний, жовтяничний, синюшний та ін.); пігментація, вологість (сухість); набряклість, наліт; порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки та ін.); наявність крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів (еритематозних плям, папул, пухирців та ін.).

Мигдалики піднебіння: величина (нормальні, збільшені — вказати ступінь гіпертрофії), рихлість, наявність гнійних пробок і зрощень з піднебінними дужками.

Порушення акту ковтання і зміни голосу (ослаблення, охриплість, гугнявість), афонія.

Шия та щитоподібна залоза

Шия: форма (звичайна, видовжена, коротка, потовщена, тонка), контури (правильні, деформація); симетричність, набряклість, зміни шкіри (плями, рубці, ерозії, нориці та ін.).

Положення гортані й трахеї (серединне, зміщені); болючість під час пальпації.

Щитоподібна залоза: огляд і пальпація (не визначається, визначається). Вказати ступінь збільшення (і, ii, iii, iv, v), наявність дифузного, вузлового, змішаного зоба (ліво- чи правобічний, двобічний), консистенцію, характер поверхні, розташування його (шийний, шийно-грудний); рухомість, болючість під час пальпації та ковтання. Аускультація судин. Обвід шиї в ділянці максимального збільшення залози.

Периферичні лімфатичні вузли

Огляд: вказати локалізацію лімфатичних вузлів, дати характеристику стану шкіри над ними (колір, наявність виразок, рубців, нориць).

Дані пальпації (пальпуються, не пальпуються) привушних, потиличних, мигдаликових, підщелепних, підборідних, передніх (поверхневих) і задніх шийних, над- і підключичних, пахвових лімфатичних вузлів: кількість (поодинокі, множинні, пакетами), розмір, консистенція, характер поверхні, болючість, рухомість; спаяність між собою і з тканинами, що їх оточують. Місцеве підвищення температури шкіри над лімфатичними вузлами.

Молочні (грудні) залози

Ступінь розвитку, симетричність форми і розмірів, стан шкіри, консистенція (однорідна, ущільнення), болючість під час пальпації. Вузли: немає, визначаються (поодинокі, множинні); характер поверхні; консистенція, розміри, рухомість; спаяність зі шкірою і тканинами, що їх оточують; флюктуація. Форма сосків, виділення з них, їх характер. Гінекомастія (у чоловіків).

Органи дихання статичний огляд грудної клітки

Форма: правильна (нормо-, гіпер-, астенічна), патологічна (емфізематозна або бочкоподібна, паралітична, рахітична, лійко, човноподібна, кіфосколіотична), деформація грудного відділу хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз, кіфосколіоз). Асиметрія (зменшення, збільшення однієї частини) і деформація грудної клітки (випинання, западання; одно-, двобічні). Стан над- і підключичних ямок (виражені слабко, помірно, різко, згладжені, випинають з одного чи обох боків) та міжреберних проміжків (вузькі, широкі, втягнені). Положення лопаток. Надчеревний кут.

Динамічний огляд грудної клітки

Рівномірність рухів обох половин грудної клітки під час дихання (відставання правої чи лівої половини). Участь в акті дихання основних (діафрагма і міжреберні м’язи) та допоміжних (шиї, плечового пояса) м’язів.

Тип дихання (черевний, грудний, змішаний).

Частота дихання. Задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана). Глибина дихання: поверхневе, глибоке, дихання куссмауля. Ритм (ритмічне, неритмічне), патологічні ритми — періодичне дихання: чейна-стокса, біота, грокко-фругоні. Дихальна екскурсія грудної клітки.

Пальпацію необхідно проводити обережно й починати з безболісних ділянок. За допомогою пальпації можна виявити локалізацію та інтенсивність болю, зміну локальної температури, консистенції тканини, локальний, м’язовий тонус, розміри й конфігурацію патологічного утвору, а також деякі патогномонічні симптоми.

Пальпація грудної клітки

Пастозність і потовщення шкіри грудної клітки, уточнення (за потреби) форми грудної клітки, її розмірів, наявності відставання в акті дихання, величини надчеревного кута.

Характер поверхні ребер (нерівна, гладенька), їх цілісність, потовщення.

Болючість під час пальпації ребер, м’язів, міжреберних проміжків, у точках валлє (місця поверхневого розташування міжреберних нервів), тобто біля груднини, по середній пахвовій лінії, біля хребта. Зміна інтенсивності болю за­лежно від фази дихання й нахилу тулуба вбік.

Резистентність (еластичність) грудної клітки: еластична, ригідна (з одного чи обох боків).

Голосове тремтіння на симетричних ділянках (однакове, посилене, ослаблене або відсутнє з одного боку). Відчуття шуму тертя плеври, сухих хрипів, крепітації (при переломах), флюктуації і пульсації.

Аускультація дозволяє до певної міри оцінити функцію легень та серця. Перкусію використовують для визначення синтопії порожнистих та паренхіматозних органів грудної клітини.

Перкусія легенів порівняльна перкусія

По можливості проводять у вертикальному положенні хворого. Дихання має бути рівним і неглибоким. Перкусію ділянок, що розташовані нижче від ключиць, виконують винятково по міжреберних проміжках.

Характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки: наявність основних перкуторних тонів (ясний легеневий звук, тимпанічний, тупий) чи перехідних, “змішаних”, звуків (коробковий, притуплений легеневий, притуплений тимпанічний, металічний та ін.). Межі зміненого перкуторного звуку.

Топографічна перкусія

Висота стояння верхівок спереду (уразі визначення висоти стояння верхівок спереду справа лікар стоїть обличчям до хворого, спереду зліва — позаду нього) і ззаду (перкусію проводять від середини надлопаткової ямки в напрямку до точки, розташованої на 3-4 см назовні від остистого відростка суг). Якщо визначають висоту стояння верхівок спереду, використовують тиху перкусію, ззаду — перкусію середньої сили.

Нижня межа легенів

Визначають за допомогою суцільної тихої перкусії (по ребрах і міжреберних проміжках). Нижню межу лівої легені по передній і середній пахвових лініях встанов­люють уразі переходу легеневого     тону     в притуплено-тимпанічний, що зумовлено близькістю дна шлунка. По інших лініях перкутують до появи абсолютної тупості.

У осіб з гіперстенічним конституціональним типом нижня межа легенів лежить на 1 ребро вище, ніж: у нормостеніків, а у осіб з астенічною будовою тіла — на 1 ребро нижче. У жінок нижня межа легенів розташована на 1 міжребе-р’я вище, ніжу чоловіків, у осіб похилого віку — на 1-2 см нижче, ніжу людей се­реднього віку.

Активна (за максимального вдиху і видиху) рухомість нижнього краю легенів по серединно-ключичній лінії справа, середніх пахвових і лопаткових лініях з обох боків (зменшення з одного боку чи двобічне).

Пасивна (у разі переходу із вертикального положення тіла у горизонтальне на спині) рухомість нижнього краю легенів по серединно-ключичній лінії справа і середніх пахвових лініях з обох боків (зменшення з одного боку чи двобічне).

Простір траубе-яновського: визначається, не визначається; ширина його основи по лівій реберній дузі (визначають ширину смуги з тимпанічним чи притупленотимпанічним звуком, яка в нормі становить 6-8 см).

Верхня межа півмісяцевого простору траубе—яновського обмежена нижнім краєм лівої легені і розташована по лівій серединноключичній лінії на vi ребрі, права — лівою часткою печінки (ліва пригруднинна лінія), ліва — селезінкою (ліва передня пахвова лінія), нижня — лівою реберною дугою.

Аускультація легенів

Проводять у такій самій послідовності, що й порівняльну перкусію, за спокійного середньої глибини дихання, бажано у положенні хворого стоячи чи сидячи. За потреби аускультацію проводять у положенні лежачи на спині або на боку. Зокрема, в центральних відділах легенів звуки краще вислуховуються у разі аускультації в пахвових ямках (в положенні на боку з піднятою за голову рукою).

Нормальні й патологічні основні дихальні шуми

Дихання: везикулярне (звичайної інтенсивності, тембру та тривалості, ослаблене, посилене, жорстке, переривчасте або сакадоване); бронхіальне (місця вислуховування фізіологічного бронхіального дихання, патологічне — амфо-ричне, металічне, стенотичне; гучне, тихе); змішане бронхо-везикулярне, невизначене. Відсутність або місцеве ослаблення дихального шуму. Локалізація.

Аускультацію основних дихальних шумів проводять при спокійному середньої глибини диханні носом (рот закритий).

У нормі везикулярне дихання чути впродовж: усієї фази вдиху та під час першої третини фази видиху. Якщо везикулярне дихання вислуховується протягом половини фази видиху або більшої її частини, говорять про подовження видиху.

Для підтвердження бронхообструктивного синдрому за допомогою аускультації можна приблизно визначити тривалість форсованого видиху. Для цього стетоскоп прикладають у ділянці трахеї. Після глибокого вдиху хворий робить максимально швидкий форсований видих. У нормі тривалість форсованого видиху становить не більше 4 с.

Побічні дихальні шуми

Хрипи: локалізація, кількість, характер (сухі — свистячі або дзижчачі; вологі — дрібно-, середньо-, великопухирчасті); інтенсивність вологих хрипів (гучні — дзвінкі, консонуючі; негучні — недзвінкі, неконсонуючі).

Крепітація: гучна (дзвінка), негучна (недзвінка).

Шум тертя плеври (локалізація).

Уразі виявлення побічних дихальних шумів хворого просять дихати глибше (ротом). Визначають зміни дихальних шумів у процесі вислуховування, в тому числі після відкашлювання, під час максимально глибокого дихання і використання прийому “удаване дихання”, коли продовжує вислуховуватися шум тертя плеври.

Бронхофонія

Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки: негативна (звуки не проводяться взагалі або їх чути нечітко); позитивна, або посилена (вимовлені пошепки слова чути добре). Локалізація ділянки посиленої бронхофонії.

Бронхофонію обов’язково визначають тоді, коли у хворого під час обстеження органів дихання виявлено локальні зміни голосового тремтіння, патологічні перкуторні або аускультативні симптоми.

Головними методами діагностики різних захворювань, без сумніву, залишаються детальні вивчення скарг та анамнезу хворого, огляд, пальпація, перкусія та аускультація. Але поряд із цими традиційними прийомами лікарі дуже      широко      користуються     різноманітними      клініко-лабораторними, морфологічними та інструментальними методами діагностики.

Надзвичайно багато інформації лікар може отримати під час різних досліджень крові. Серед лабораторних аналізів важливе значення має визначення кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, вмісту гемоглобіну, шое тощо. За допомогою різних біохімічних досліджень можна виявити функціональний стан органів чи систем. Для цього в крові визначають рівень цукру, білірубіну, холестерину, сечовини, креатиніну, мікроелементів, білків, ферментів тощо. За допомогою мікроскопії та мікробіологічного дослідження в крові можна виявити збудників різних хвороб, які можуть бути причиною навіть сепсису. Для верифікації діагнозу велике значення має морфологічне та цитологічне дослідження тканин. За допомогою цих методів можна встановити характер запалення, тип тканини, виявити злоякісні новоутворення тощо.

Разом з тим у наш час робота лікаря, в тому числі і хірурга, просто немислима без застосування в практичній діяльності різних апаратно-інструментальних допоміжних методів дослідження. У більшості галузей медицини широко застосовують рентгенологічні методи обстеження. Рентгенографія та рентгеноскопія зайняли тверді позиції в хірургії. За допомогою рентгенографії можна визначити деструкції кістки, різні типи переломів, вивихів, наявність рідини чи газу в порожнинах тіла. Рентгеноконтрастне дослідження дозволяє виявити наявність пухлин, виразок, нориць.

Нині широко використовують різні ендоскопічні методи дослідження. Зокрема, це торакоскопія, бронхоскопія,артроскопія, езофагоскопія.

Торакоскопію (плевроскопію) проводять за допомогою торакоскопа, що дозволяє здійснити безпосередній огляд порожнини плеври, а також виконати деякі хірургічні маніпуляції. Торакоскопію застосовують торакальні хірурги і фтизіатри для виявлення джерела кровотеч, локалізацій легеневих нориць, проведення лікувального пневмотораксу.

Велике значення для діагностики різних захворювань мають такі види досліджень, як екг, еег, рвг. За даними цих досліджень можна визначити функціональний стан нервової та серцево-судинної систем, порушення кровообігу тощо.

Останнім часом добре зарекомендував себе такіий метод діагностики, як комп’ютерна томографія. Надзвичайно цінну інформацію можна отримати під час дослідження органів за допомогою комп’ютерного томографа. Тримірне зображення дає можливість досить точно топографічно встановити наявність патологічного процесу.

6. Матеріали для самоконтролю.

А. Завдання для самоконтролю: питання:

-дати загальну характеристику основним скаргам хірургічного хворого

-з яких функціональних підрозділів складається хірургічне відділення?

-які допоміжні методи обстеження хірургічного хворого ви знаєте?

-що таке торакоскопія?

-назвати основні етапи оформлення історії хвороби хірургічного хворого завдання:

-послідовно скласти план-схему обстеження хірургічного хворого з різноманітними нозологіями;

-заповнити паспортну частину історії хвороби;

-проводити пальпацію, перкусію, аускультацію зони ураження.

б. Тестові задачі для самоконтролю:

1.               Концентрація глюкози в плазмі крові здорової людини варіює в таких межах:

А. 2-4 ммоль/л

В. 3,5-5,5 ммоль/л

С. 10-25 ммоль/л

D. 6-9,5 ммоль/л

Е. 1-2 ммоль/л

2.               На основі клінічних даних хворому встановлено попередній діагноз: гострий панкреатит. Назвіть біохімічний тест, який підтверджує цей діагноз.

А. Рівень креатиніну в крові

В. Активність кислої фосфотази крові

С. Активність лужної фосфотази крові

D. Активність амінотрансфераз крові

E. Активність амілази крові

3.               Що означає іррадіація больового синдрому?

А. Посилення болю

В. Ослаблення сили болю

С. Поширення больових відчуттів в інше місце

D. Локалізація болю

Е. Викликання болю при обстеженні

4.               При описі місця хвороби у к., 66 років, який отримав відмороження обох ступней немає потреби вказувати на:

А. Стан пульсації артерій ступней

В. Стан сухожильних рефлексів

С. Колір шкіри ступней

D. Температуру шкіри ступней

Е. Стан поверхневої чутливості у нижній кінцівці

5.               При перкусії грудної клітки лікар виявив у хворого к., 44 років, притуплення перкуторного звуку у нижніх відділах правої легені. Про що це може свідчити?

А. Наявність запального процесу в легені

В. Кавернозний туберкульоз

С. Пневмоторакс

D. Гемоторакс

Е. Піопневмоторакс

6.               При обстеженні хворого, 67 років, на рентгенограмі візуалізується пухлина середньої частки правої легені. Які сегменти розташовані в цій частині?

А. Присередній, бічний

В. Верхній язиковий, нижній язиковий

С. Передній та задній основні

D. Верхівковий, передній

Е. Верхівково-задній, передній

7. Головними збудниками внутрішньолікарняної інфекції є:

А. Стрептококк, протей, стафілококки

B. Синьогнійна палочка, пневмококк

С. Протей, стафілококк, синьогнійна палочка

D. Синьогнійна палочка, клебсієла, кишкова палочка

Е. Диплококк, фузобактерії

Література.

Основна:

1. Загальна хірургія / за ред. С.п.жученка, м.д.желіби, с.д.хіміча. Київ, “здоров’я”, 1999.

2. Петров с.п. общая хирургия. Санкт-петербург, 1999.

3. Черенько м.п., ваврик ж.м. загальна хірургія // київ, “здоров’я”, 1999.

4. Черенько м.п., ваврик ж.м. загальна хірургія // київ, “здоров’я”, 2004.

5. С.в. петров. Общая хирургия // санкт-петербург, 2002, 750 с.

6. Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри загальної хірургії №1 нму.

Додаткова:

1. Гостищев в.к. общая хирургия. Москва, 1993.

2. Волколаков яв. Общая хирургия. Рига, 1989.

3. Стручков в.и., стручков ю.в. общая хирургия. Москва, 1988.

4. Мокшонов и.я., гарелин п.в., дубовин о.и. и др. Хирургические операции // минск, 2004, с.413.

5. Мокшонов и.я. врачебная деонтология // минск, 1998.

6. Чен г., соннендзй к.дж., лилремо к.д. руководство по технике врачебньїх манипуляций (2-е издание) перевод с английского // москва.: медицинская литература. - 2002. - 384 с.

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Київ 2011

1. Актуальність теми. Тема значуща в підготовці лікарів будь-якого профілю, оскільки позитивна мотивація до вивчення теми грунтується на клінічному матеріалі авторів. Атеросклероз, коагулопатії, виразки широко розповсюджені і зустрічаються у практиці лікаря будь-якого профілю. Оскільки некроз, гангрена, перфорація чи пенетрація виразок є небезпечними цих захворювань - вони з розряду супутніх захворювань  нерідко  зміщуються  на передній  план - як основне захворювання.

Механічні та метаболічні зміни, що відбуваються в організмі пацієнта, вимагають проведення контролю стану основних органів та систем, корекції виявлених змін, та проведення заходів профілактики можливих ускладнень.

Своєчасна профілактика та корекція порушень, що можуть виникати, передбачає:

- боротьбу з біллю;

- реабілітацію       функції       серцево-судинної       системи       та мікроциркуляції;

- попередження та лікування дихальної недостатності;

- корекція водно-електролітного балансу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- збалансоване харчування;

- контролювання функцій екскреторних систем.

Знання основних принципів ведення хворих є суттєвим для лікарів-хірургів різного фаху.

2.Конкретні цілі:

Аналізувати   основні    принципи,    профілактику   та   діагностику післяопераційних ускладнень, основні заходи щодо їх застосування та лікування.

Пояснювати  основи гігієни тіла та білизни стаціонарного хворого з змертвінням ,некрозом,   гангреною, виразками, сторонніми тілами, елементи догляду за хірургічними хворими, які знаходяться у різному по важкості стані.

Запропонувати      виявляти   фізіологічні   відхилення   в   організмі хворорого   з   змертвінням,   некрозом,       гангреною,   виразками, сторонніми тілами в відповідь на операційну травму і ускладнення в післяопераційному періоді,  формулювати комплекс заходів  , які направлені   на   профілактику  ранніх  та   пізніх   післяопераційних ускладнень.

Класифікувати        основні        трансфузІйні        препарати,        які використовуються при проведенні інтенсивної терапії у важкохворих (знеболюючі,    кардіотонічні    препарати,    дихальні    аналептики, антихолінестеразні препарати, антибіотики, відхаркуючи, вітаміни, гормональні, ранозагоюючі та антиоксидантні препарати).

Трактувати:

1. Стадії ХАН по Фонтейну.

2. Поняття стенозу, оклюзії, облітерації.

3. Характеристика критичної ішемії.

4. Класифікація ХВН та посттромбофлебітичного синдрому.

5. Етіопатогенез і клініка сухої гангрени.

6. Етіопатогенез і клініка вологої гангрени.

7. Виразкова хвороба шлунку та ДПК, її ускладнення.

8. Гострі стресові виразки кишечника.

9. Виразкова хвороба кишечника з аутоімунним процесом.

10. Фістули та нориці вроджені та набуті.

11. Методи виявлення сторонніх тіл, та їх видалення.

- можливості хірургічної корекції функції уражених органів;

- питання деонтології післяопераційного періоду.

Малювати схеми розвитку патологічних станів та їх оперативої корекції, графіки динаміки показників життєво важливих функцій різних органів та систем.

Проаналізувати особливості перебігу захворювання. При неускладненому перебігу раньового процесу є зміни, що відбуваються в організми зумовлені психологічним стресом, наркозом, біллю в ділянці післяопераційної рани, наявністю некротичних та травмованих тканин в ділянці рани, примусове положення пацієнта, його переохолодження, порушення природнього харчування.

Механічні та метаболічні зміни, що відбуваються в організмі пацієнта, вимагають проведення контролю стану основних органів та систем, корекції виявлених змін, та проведення заходів профілактики можливих ускладнень.

Скласти план профілактичних заходів та корекції порушень, що виникають у хворих з змертвінням ,некрозом, гангреною, виразками, сторонніми тілами:

- боротьбу з біллю;

- реабілітацію       функції       серцево-судинної       системи       та мікроциркуляції;

- попередження та лікування дихальної недостатності;

- корекція водно-електролітного балансу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- збалансоване харчування;

- контролювання функцій екскреторних систем.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

3авдання для самостійної підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, яки повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

4.2. Теоретичні питання до заняття.

Студент повинен знати

- основні принципи ведення   хворих ведення хворих з змертвінням ,некрозом,   гангреною, виразками, сторонніми тшами,профілактику та діагностику ускладнень, основні заходи щодо їх застосування та лікування;

- основи гігієни тіла та білизни стаціонарного хворого;

-  елементи догляду за хірургічними хворими, які знаходяться у різному по важкості стані;

-  основні   трансфузійні   препарати,   які   використовуються   при проведенні    інтенсивної    терапії   у    важкохворих    (знеболюючі, кардіотонічні препарати, дихальні аналептики, антихолінестеразні препарати,    антибіотики,    відхаркуючи,    вітаміни,    гормональні, ранозагоюючі та антиоксидантні препарати);

- фази перебігу захворювань;

- найбільш імовірні ускладнення;

- основні  післяагресивні  реакції  в  ранньому  післяопераційному періоді;

- профілактичні заходи ускладнень;

- ознаки кровотечі після операції та обрання тактики її корекції;

- основи десмургії;

- анатомічні особливості кровообігу нижніх кінцівок;

- анатомічні особливості інервації нижніх кінцівок;

- можливості хірургічної корекції функції уражених органів;

- питання деонтології післяопераційного періоду

4.3.Практичні роботи (завдання)» які використовуються на занятті:

- виявлення фізіологічний відхилень в організмі в відповідь на змертвіння ,некроз, гангрену, виразки, сторонні тіла ,операційну травму і ускладнення в післяопераційному періоді;

- формулювання комплексу заходів, які направлені на профілактику ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень у хворих з змертвінням ,некрозом, гангреною, виразками, сторонніми тілами;

- планування післяопераційні заходи стосовно боротьби з післяопераційними ускладненнями у хворих з змертвінням ,некрозом, гангреною, виразками, сторонніми тілами;

- відтворювання різні положення хворого в ліжку чи на операційному столі в залежності від вимог оперативного втручання та ведення хворого в післяопераційному періоді;

- виконання зондування шлунку та його промивання;

- катетеризування сечового міхура як м’яким так і металевим катетером при затримці сечі у чоловіків та жінок;

- володіння засобами дихальної гімнастики та лікувальної фізкультури, масажу грудної клітини;

- догляд за шкірою з метою профілактики розвитку піодермії та пролежнів у хворих з змертвінням ,некрозом, гангреною, виразками, сторонніми тілами;

- заповнення системи для інфузій лікувальних розчинів;

- виконувати очисні та лікувальні клізми;

- дотримуючись вимог асептики та антисептики виконувати обробку післяопераційних ран.

Зміст теми.

Фістули (нориці): термінологія, етіопатогенез, принципи діагностики і лікування.

Фістула є аномальною комунікацією між порожниною чи поверхнею одного органу і порожниною чи поверхнею іншого органу або ж між судинами (наприклад, артеріовенозні фістули).

Найчастіше фістули сполучають вкриті епітелієм поверхні. Фістули можуть бути вродженими чи набутими. Вроджені фістули -найчастіше трахеоезофагеальні та артеріовенозні. Набуті форми найчастіше є результатом неадекватного дренування абсцесів. Наприклад, перианальний абсцес при самовідкритті перетворюється в синус. Якщо ж витоком перианального абсцесу є пошкодження крипти анального каналу, формується аноректальна фістула, котра за розташуванням патологічного ходу може бути супралеваторною (постійна загроза пельвіоректального абсцесу) чи інфралеваторною (постійна загроза Ішиоректального абсцесу). По відношенню до сфінктера прямої кишки аноректальні фістули можуть бути транссфінктерними, інтрасфінктерними чи екстрасфінктерними, а це, в свою чергу, визначає характер і вид оперативного втручання - від підготовчої паліативної сигмостомії до радикального висічення фістули після вивчення ЇЇ стереотаксичної схеми методом рентгенконтрастної фістулографії.

Фактори, що сприяють виникненню фістули:

1. наявність   чужерідного   тіла   чи   некротичних  мас,   копролітів, волосся в рані, неякісного чи невідповідного шовного матеріалу і т.ін.;

2. недостатнє дренування рани чи гнійного процесу;

3. порушення    прохідності    (обструкція)    порожнистого    органу дистальнІше місця можливого формування фістули;

4. порушення нормальної функції сфінктерного апрату органу;

5. пошкодження епітелію чи ендотелію;

6. фіброз органу чи злукова хвороба;

7. інфекція: туберкульоз (сухоти), антиномікоз, тощо;

8. наявність злоякісного пухлинного росту;

9. ішемія;

10 . ліки (наприклад, стероїдні препарати);

11 .дистрофії, включаючи голодування

Поширення патологічного процесу на навколишні органи і тканини (наприклад, ректовагінальна фістула після лікування опромінення карциноми матки чи проникаюче пошкодження обох органів при операції аборту).

Виразки: визначення, різновиди, патогенез, принципи лікування.

Трофічні виразки, „пролежні”

Виразка — це дефект шкіри чи слизової оболонки внаслідок порушення трофіки, інфекційного процесу чи аутоімунної патології. Можливе також поєднання декількох факторів етіопатогенезу виразки, наприклад, трофічні виразки гомілки на тлі герпетиформного дерматиту Дюрінга чи неспецифічний виразковий коліт у пацієнта з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Розміри, глибина, наявність чи відсутність репаративного процесу (грануляції, рубцювання, епітелізація) різноманітні (від мікроерозій рогівки ока до множинних перфоративних виразок товстої кишки з каловим перитонітом та гангреною враженої патологічним процесом кишки).

Виразка може бути гострою чи хронічною, при продовженому перебігу має тенденцію до злоякісного переродження тканини та дегенеративних змін органу, в котрому перебігає виразковий процес (включаючи некроз тканини виразкових країв та фіброзно-індуративні зміни в оточуючих тканинах, як правило, з еозинофільно-лейкоцитарною їх інфільтрацією).

Трофічні виразки і, так звані, „пролежні” мають спільний етіопатогенез: значне порушення мікроциркуляції при судинних захворюваннях чи при продовженій механічній компресії ділянки тіла, що   теж   порушує   кровообіг   і,   відповідно,   метаболізм   тканини продовжене лежання на спині важкохворих чи паралізованих пацієнтів викликає „пролежні” на крижі, п’ятках, в лопаткових ділянках тулуба т.ін.)-

Лікування виразки має бути комплексним І в кожному окремому випадку - з врахуванням індивідуальної реактивності та особливостей етіопатогенезу. Як правило, це хірургічне втручання при ускладненнях виразки, що загрожують здоров’ю і життю хворого при ретельно підібраному медикаментозному лікуванні, включаючи вазодилятатори, антиагреганти, антиферментні препарати, нетромбонебезпечні прокоагулянти (діцинон чи добезилат кальцію, етамзилат чи ін.), місцево і суворо дозовано - ферментні препарати (Іруксол, Трипсин, Стрептоліаза, Ронідаза, інші - за показами). Корекція нейроваскулярної трофіки - основа лікування виразки будь-якої локалізації та етіології.

4,5, 6. Початкова ангіологія: захворювання судин як патогенетичний

фактор метаболічних порушень організму, включаючи вищезгадану

патологію; термінологія, класифікація

Облітеруючий атеросклероз судин - складне поліетіологічне захворювання, пов’язане зі змінами метаболізму ліпопротеїдів та генетично обумовленою імунологічною реакцією на тканини, уражені атеросклеротичним процесом: накопиченням ліпопротеїдів низької, дуже низької щільності, холестерину, ксантопігментів і т.д. Атеросклероз має тенденцію до генералізації (ураження всіх тканин і органів) і безперервно прогредієнтного розвитку без адекватного комплексного лікування, включаючи фармакологічну та натуропатичну корекцію відповідних метаболічних порушень.

В 1954 р. К.Роп1шпе запропонував класифікацію облітеруючого атеросклерозу судин, визнану донині у всьому світі:

-         стадія   1   - парестезії,  втомлюваність  нижніх  кінцівок  при
продовженій ходьбі;

- стадія 2 — перемежовуюча кульгавість при ходьбі;

- стадія 3 - біль в нижніх кінцівках у стані спокою;

-         стадія  4  - виникнення  виразок,  некротичного  процесу  та гангрени.

В клінічній класифікації оклюзивних захворювань черевної ділянки аорти за А.В.Покровським (1977 р.) враховані їх етіологія, локалізація, а також оцінка ступеня важкості порушень регіонарної гемодинаміки та проявів ішемії.

Вид ураження аорти і ЇЇ гілок: оклюзія та стенози.

Локалізація уражень:

низька (оклюзія біфуркації аорти дистальніше нижньої брижової артерії);

середня (оклюзія черевної частини аорти проксимальнІше нижньої брижової артерії);

висока (оклюзія черевної частини аорти на рівні ниркових артерій чи в межах дистальніше них на 2 см).

Стадії ішемічного синдрому:

1 - біль в нижніх кінцівках при ходьбі на дистанцію 1000 м. і більше;

2а - біль в нижніх кінцівках при ходьбі на дистанцію 200-1000 м;

26 - біль в нижніх кінцівках при ходьбі на дистанцію 25-200 м;

3 - біль при ходьбі на дистанцію до 25 м або у спокої;

4 - виникнення виразково-некротичних змін тканин.

Ступені порушення регіонарного кровообігу:

1 - початкові прояви;

2 - транзиторні (перехідні) порушення;

3 - стійка судинна недостатність;

4 - виникнення ускладнень (некроз, гангрена, трофічна виразка).

Ступені   ішемії  переглянуті   відповідно  показникам   об’ємного кровообігу:

1 - початкові прояви;

2 ступінь - зниження об’ємного кровообігу на 60 % (ультразвукова доплерографія    судин)    і    максимального    м’язевого    кровообігу    в середньому на 56 % (реовазографія);

3      ступінь - біль в спокої, зниження об’ємного кровообігу на 75 %; 4а ступінь - виразки, некроз, гангрена без вираженого больового синдрому,  зниження  об’ємного  кровообігу  менш  ніж  на  60  %,  а максимального м’язевого кровообігу більш ніж на 80 %;

46 ступінь - виразки, некроз, гангрена з вираженим больовим синдромом: зниження об’ємного та м’язевого кровообігу більш ніж на 80 %.

Варикозна хвороба вен призводить до витончення стінки враженої вени, розширення її робочого діаметру, відповідного цьому уповільнення венозного відтоку і гістологічних порушень структури стінки вени - все це, а також коливання складових згортувальної системи крові завдяки інфекції, гепатиту чи іншим провокуючим факторам призводить до запалення венозної стінки - флебіту, в зоні котрого, як правило, і виникає тромб. Так починається тромбофлебіт. Якщо ж тромб виник у іншому місці (дистальніше чи через коагулопатію) і фіксувався до незапаленої венозної стінки, виникає флеботромбоз. Найгрізніший з флеботромбозів - тромбоз легеневої артерії та її гілок (тахікардія, сильна позагрудинна біль, тахіпное, ціаноз, кардіогенний шок з набряком легень, гострою серцевою та дихальною недостатністю і т.д.) вимагає негайної операції - тромбемболектомії з легеневої артерії з одночасним застосуванням тромболітиків -стрептоліази, тромболізину чи інших на тлі застосування антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин та інші). Це ж в рівній ступені відноситься і до тромбозу брижових, ниркових та інших магістральних органних артерій, включаючи мозкові.

Тромбозу сприяє також аневризма артерії, артеріовенозні фістули, бактеріальний ендокардит, вади серця, механічний штучний клапан серця без адекватної антикоагулянтної терапії з моніторингом згортувальної системи крові, запалення артеріальної стінки - артеріїт, мезаортит, облітеруючий ендартеріїт (запалення інтіми артерій, як правило, з елементами аутоімунного процесу на „холодові” антигени, що виникли у пацієнта внаслідок відморожень чи продовжених переохолоджень кінцівок чи всього тіла).

Одночасне запалення стінок артерій і вен з виникненням тромбозу - облітеруючий тромбангіїт, або ж хвороба Бюргера, вимагає комплексного лікування з врахуванням етіології, стану згортувальної системи крові,  сегментарності уражень та клінічного перебігу.  На порушення трофіки, інфекційного процесу чи аутоімунної патології. Можливе також поєднання декількох факторів етіопатогенезу виразки, наприклад, трофічні виразки гомілки на тлі герпетиформного дерматиту Дюрінга чи неспецифічний виразковий коліт у пацієнта з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Розміри, глибина, наявність чи відсутність репаративного процесу (грануляції, рубцювання, епітелізація) різноманітні (від мІкроерозій рогівки ока до множинних перфоративних виразок товстої кишки з каловим перитонітом та гангреною враженої патологічним процесом кишки).

Виразка може бути гострою чи хронічною, при продовженому перебігу має тенденцію до злоякісного переродження тканини та дегенеративних змін органу, в котрому перебігає виразковий процес (включаючи некроз тканини виразкових країв та фіброзно-індуративні зміни в оточуючих тканинах, як правило, з еозинофільно-лейкоцитарною їх інфільтрацією).

Трофічні виразки і, так звані, „пролежні” мають спільний етіопатогенез: значне порушення мікроциркуляції при судинних захворюваннях чи при продовженій механічній компресії ділянки тіла, що теж порушує кровообіг і, відповідно, метаболізм тканини (наприклад, продовжене лежання на спині важкохворих чи паралізованих пацієнтів викликає „пролежні” на крижі, п’ятках, в лопаткових ділянках тулуба т.ін.).

Лікування виразки має бути комплексним і в кожному окремому випадку - з врахуванням індивідуальної реактивності та особливостей етіопатогенезу. Як правило, це хірургічне втручання при ускладненнях виразки, що загрожують здоров’ю і життю хворого при ретельно підібраному медикаментозному лікуванні, включаючи вазодІлятатори, антиагреганти, антиферментні препарати, нетромбонебезпечні прокоагулянти (діцинон чи добезилат кальцію, етамзилат чи ін.), місцево і суворо дозовано - ферментні препарати (Іруксол, Трипсин, Стрептоліаза, Ронідаза, інші - за показами). Корекція нейроваскулярної трофіки - основа лікування виразки будь-якої локалізації та етіології.

Одночасне запалення стінок артерій і вен з виникненням тромбозу - облітеруючий тромбангіїт, або ж хвороба Бюргера, вимагає комплексного лікування з врахуванням етіології, стану згортувальної системи крові, сегментарності уражень та клінічного перебігу. На тромботичний процес поширюються ті ж принципи лікування, що й для тромбозів інших локалізацій - за показами тромбектомія чи тромбінтімектомія на тлі антикоагулянтної терапії та корекції мІкроциркуляцїї.

Перенесений тромбофлебіт порушує венозний відток, що сприяє ретромбуванню вражених вен. Тому, введене поняття посттромбофлебітичного синдрому, котрий має такі форми:

- набрякова;

- набряково-больова;

- набряково-виразкова;

-        виразково-некротична (з тенденцією до виникнення некрозів, гангрени).

Хронічна венозна недостатність трьох ступенів важкості (субкомпенсація, середня ступінь та важка, або ж ступінь декомпенсації) відображує клінічну картину порушень венозного відтоку як констатація клініциста, так і як висновок лікарсько-трудової чи медично-соціальної експертної комісії. Об’єктивізувати ступінь ХВН допомагають флебографія, ультразвукова доплерографія та ін. методи дослідження.

В наш час існують такі хірургічні методи лікування облітерації судин, як їх протезування, ендартеректомія, рентгенендоваскулярна ділятація, лазерна реваскуляризація периферичних артерій (Л.Ф.Нікішин), резекція з пластикою або протезуванням аневризм судин та ін.

В поняття невідкладної хірургії атеросклерозу входять тромбектомія, тромбінтімектомія протезів та шунтів, пластика псевдоаневризм анастомозів; нарешті, некректомії та ампутації.

Резюмуючи, необхідно відмітити, що завдяки досягненням сучасної хірургії судин, стало можливим проведення одночасної комбінованої операції: реконструкції артерій, направленої на покращення регіонарного кровообігу, зниження рівня ішемії тканин і ампутація кінцівки на найбільш можливо дистальному її рівні (кращі результати протезування і підвищення якості життя оперованих).

Невідкладна первинна ампутація на високому рівні абсолютно показана лише при гангрені з ознаками регіонарного лімфангоїту, лімфаденіту, інтоксикації, сепсисі, вона має виконуватися також при дифузному враженні магістральних артерій гомілки та ступні, коли реконструктивні операції на судинах виконати неможливо.

В ФРН щорічно ампутують 20000 кінцівок без спроб відновити кровообіг (Н.М.Бекер, 1999), в той же час, як досвід свідчить, що єдиною ефективною мірою профілактики і лікування артеріальної Ішемії кінцівок є реконструктивні операції, проведені до розвитку трофічних виразок ступні, гангрени ступні чи пальців (І.І.Сухарєв, 1995).

При ампутації важливо пересікати нервові стовбури після периневральної анестезії їх на рівні до 5 см проксимальніше пересічених м’язів. Попередньо з ціллю гемостазу та попередження осьових циліндрів на нервові стовбури накладується кетгутова лігатура. Можливий розвиток наврином (фантомні болі впритул до реоперації -реампутації) також попереджає спирто-новокаінова блокада нерва та засоби антиселкрогран, Ангіо-ін’єль та багато інших.

ПРОЛЕЖНІ

Пролежень — це виразково-некротичний процес, який розвивається у виснажених лежачих хворих на тих ділянках тіла, які сприймають найбільший тиск постелі. Найчастіше — це виступаючі частини скелета — крижі, ділянки великих вертелів, лопатки, п’ятки.

Етіологія. Головними причинами пролежня є ішемія та нейротрофічні зміни тканин. Утворенню пролежня сприяють атрофія підшкірної жирової клітковини, внаслідок чого збільшується тиск на виступаючі частини тіла; малорухомість важкохворих (постійний тиск на одні І ті самі ділянки тіла); загальні порушення циркуляції крові внаслідок основного захворювання; порушення обміну речовин тощо.

Клініка. Локальна блідість шкіри, пізніше — ціаноз, набряк, пухирі із серозним, серозно-геморагічним випотом, некроз. Після відторгнення некрозу залишається рана з гнійно-некротичним дном. У пізніші терміни розростаються в’ялі грануляції. Гнійно-некротичний процес не має схильності до загоювання.

Лікування. Хворого укладають на гумовий круг, отвір круга розмішують під пролежнем, місцево застосовують пов’язки з антисептиками або антибіотиками, мазеві пов’язки з урахуванням фази перебігу ранового процесу.

Профілактика пролежнів полягає в активному веденні хворих. Лежачих важкохворих слід повертати на бік, спину протирати камфорним спиртом, робити масаж. Необхідно вчасно міняти постіль, слідкувати, щоб вона була без зморшок. Під крижі, лопатки підкладають гумові круги.

Матеріали для самоконтролю.

А. Завдання для самоконтролю:

1. Назвіть найефективніший засіб для профілактики пролежнів:

A. обтирання;

B. постійна зміна положення тіла;

C. обробка шкіри антисептиками;

D. масаж;

E. теплові процедури.

2. Причиною парезу кишечника в післяопераційному періоді може бути:

A. гіперкаліемія;

B. гіперкальціемія;

C. гіпокаліемія;

D. ацидоз;

E. алкалоз.

З   .   Тромбоутворення  у   хворих  в  післяопераційному   періоді посилюється при:

A. згущенні крові;

B. гіперкаліемії;

C. зниженні температури тіла;

D. анафілактичній реакції;

E. передозуванні анальгетиків.

4. Назвіть захворювання, яке виникає в післяопераційному періоді, що зв’язане з порушенням вентиляції легенів:

A. гостра пневмонія;

B. хронічна пневмонія;

C. плеврит;

D. парез діафрагми;

E. легеневе серце.

5. Який із симптомів не є характерним для артеріального тромбозу кінцівки в післяопераційному періоді?

A. біль в кінцівках

B. набряк кінцівки

C. ціаноз кінцівки

D. підвищення температури кінцівки

E. олігурія.

6.   Яке   лікування   не   використовують   при   тромбозах   в післяопераційному періоді?

A. спокій

B. підвищене положення кінцівки

C. антибіотики

D. лікувальна гімнастика

E. антикоагулянти

7. Одне з правил хірургії — виконання розрізів уздовж так званих ліній Лангера (лінії натягнення шкіри). Яка з названих тканин утворює сітчастий - найміцніший - шар дерми?

А. Ретикулярна сполучна

В. Щільна неоформлена сполучна

С. Пухка волокниста сполучна

D. Епітеліальна

Е.Щільна оформлена сполучна

8.   При   перев’язці   в’ялогранулюючої   рани   виявлено   ураження   її

синьогнійною паличкою. Який засіб найкраще використати для санації

даної рани?

А. Біогенні стимулятори

В. Сульфаніламіди

С. Розчин борної кислоти

D. Саліцилову кислоту

Е. Антибіотики

9, На 4 добу після ушивання перфорованої виразки шлунка у хворого, який    страждає    на    емфізему    легень,    розвинувся    спонтанний пневмоторакс.   Найбільш   вигідним   місцем  дренування   плевральної порожнини для усунення пневмоторакса є:

А. Сьоме міжребІр’я по передній аксилярній лінії

В. Восьме міжребір’я по задній аксилярній лінії

С. Друге міжребір’я по середній ключичній лінії

D. Шосте міжребір’я по передній пахвинній лінії

Е. П’яте міжребір’я по середній ключичній лінії

Ю.Через кілька годин після опіку в ділянці гіперемії та набряку шкіри у хворого з’явилося вогнище некрозу. Який головний механізм забезпечує посилення руйнівних явищ у вогнищі запалення?

А. Еміграція лімфоцитів

В. Первинна альтерація

С. Вторинна альтерація

D. Діапедез еритроцитів

Е. Проліферація фібробластів

Б. Задачі для самоконтролю:

1.У хворого після переохолодження з’явились болі у правій поперековій ділянці, підвищилась температура тіла до 39°С з лихоманкою, сеча стала каламутною. При об’єктивному огляді: пальпація правої нирки болісна, в сечі: білок - 0,62 г/л, Л - 20-30 в п/з. На екскреторній урограмі змін немає. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Гострий правосторонній пієлонефрит

В. Гострий радикуліт

С. Гострий холецистит

D. Гострий паранефрит

Е. Камінь правої нирки

2. У   відділенні  реанімації  знаходиться  хворий  М.,72  років,якому зроблена операція - ампутація правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини стегна з приводу сухої гангрени.Стан хворого важкий.Якi елементи догляду за цим хворим будуть особливо важливими?

А.Збалансоване харчування.

В.Гігієна порожнини рота.

C.Миття волосся.

D.Туалет промежини. Е.Профілактика пролежнів.

3. В палаті інтенсивної терапії знаходиться хворий Е.,67 років,якому 7 діб тому зроблена операція - ампутація правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини стегна з приводу сухої гангрени.На перев”язці у хворого  виявлене  почервоніння  шкіри  в ділянці  куприка.Які  міри профілактики пролежнів слід виконати?

А.Проведення УФО палати.

В.Обробка шкіри дез.розчином.

С.Перевести хворого в окрему палату.

D.Обробка шкіри 70% етиловим спиртом.

Е.Помастити шкіру олією.

4. Під час мікроскопічного дослідження пунктату з вогнища запалення у хворого з абсцесом шкіри виявлено велику кількість різних клітин крові. Які з цих клітин першими надходять із судин до тканин при запаленні? А. Лімфоцити

В. Моноцити

С. Базофіли

D. Еозонофіли Е. Нейтрофіли

5 .В палаті інтенсивної терапії знаходиться хворий А.,55років,якому 7 діб тому зроблена операція - ампутація лівої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини стегна з приводу сухої гангрени.На перев”язці у хворого виявлене почервоніння шкіри в ділянці куприка та декілька пухірців.Вкажіть найбільш ефективні антисептики для лікування пролежнів?

А.Водний розчин хлоргексидину. В.Розчин фурациліну.

С.Розчин перекису водню.

D.Спиртовий розчин бриліантового зеленого.

Е.Камфорний спирт.

6. Хворий К., 28 років, звернувся до хірурга поліклініки зі скаргами на біль, наявність набряку та гіперемії лівої половини обличчя, слабкість, підвищення температури тіла до 39,0°С. Хворіє три доби. При огляді: запальний інфільтрат лівої носогубної складки розміром 4×4 см з некротичним стрижнем в центрі, різкий набряк лівої половини обличчя, помірно виражене напруження потиличних м’язів. Яке оптимальне лікування необхідно призначити хворому?

А. Антибіотики, операція під загальним знеболенням

В. Вологі висихаючі пов’язки з антисептиками, аспірин

С. Фізіотерапевтичне лікування, імуномодулятори

D. . Антибіотики, ангіопротектори, щоденні перев’язки

Е. Госпіталізація, антибіотики, антикоагулянти, щадячий режим.

7. Хвора С.,65 років знаходиться в відділенні реанімації. Оперована з приводу гострого калькульозного холециститу.В анамнезі-хронічний бронхіт Лкі ускладнення можуть виникнути у хворої?

А.Пролежні.

В.Гострий інфаркт міокарду.

С.Тромбоемболія легеневої артерії.

D. Хіпостатична пневмонія.

Е.Порушення сну.

8. У хворого 45 років виражене варикозне розширення вен нижніх кінцівок, варикозна екзема правої гомілки. Який підхід є найбільш ґрунтовним у профілактиці рецидивів екземи?

А. Еластичний бинт

B. Стрептоцидова мазь

С. Преднізолонова мазь

D. Венектомія

Е. Клотримазол

9. У клініку госпіталізовано хворого з діагнозом: анаеробна газова гангрена    стегна.    Який    антисептик    обов’язково    повинен    бути використаний при обробці інструментів після перев’язки?

А. 6 % розчин перекису водню

В. Розчин фурациліну

С. 5 % розчин йоду

D. 0,02 % розчин декаметоксину

Е. 0,1 % розчин марганцевокислого калію

10. У хворого на п’ятий день після отримання невеличкої рани правої кисті при обробці земельної ділянки підвищилась температура тіла до 38°С, з’явились болі у м’язах, ускладнення ковтання, неможливість відкрити  рота,   сардонічна   посмішка.   Яке   ускладнення   виникло  у хворого?

А. Газова гангрена

В. Флегмона кисті

С. Правець

D. Бешиха кисті

Е. Флеботромбоз судин кисті

Література. Основна:

1 „ Загальна хірургія”, ред. С.П.Жученка, М.Д. Желіби, С.Д.ХЇміча - Київ,    “Здоров’я”, 1999 р.

2„ Загальна хірургія”, ред. М.П.Черенька — Київ, „Здоров”я”, 1996 р.

3„ Загальна хірургія”, ред. М.П.Черенька - Київ, „Здоров”я”, 2004 р.

4″Общая хирургия” , С.В. Петров - Москва, “Геотар”, 2005г.

5„Методичні рекомендації до практичних занять з загальної хірургії з доглядом за хворими”. В.О.Шидловський. - Тернопіль, 2004 р.

6.„Общая хирургия”, В.К.Гостищев,М., „Медицина”, 1997 р.

7.„Общая хирургия”, В.С.Голованов,М., „Медицина”, 1997 р.

8.Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри загальної хірургії №1 НМУ.

Додаткова:

1. „Пропедевтика хірургічних захворювань”. В.О.Шидловський.-Тернопіль, 1999 р.

2. „Практика хірургії”", ред. К.В .Манна, Р.Г.Русселя, Н.С.Вільямса, пер. з англ. М., „Медицина”, 2000 р.

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Київ 2011

1.Актуальність теми.

Група хронічних специфічних інфекційних хвороб поєднує деякі поширені їх вигляди (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз), і також менш поширені форми захворювань - туляремія, бруцельоз, проказа, лейшманіоз).

Характернима ознаками всіх видів хронічних специфічних інфекційних хвороб є хронічний перебіг та подібні морфологічні реакції тканин на збудника. Важливим елементом цих запальних реакцій є утворення так званої нестійкої гранульоми.

Більшість цих захворювань контагіозні і можуть набувати епідемічного характеру (туберкульоз, сифіліс, проказа, лейшманіоз). Ці види інфекції становлять інтерес для хірургив у зв’язку із застосуванням у комплексі їх лікування на певних стадіях перебігу та за певних локалізацій хірургічних втручань, а також у зв’язку з необхідністю запобігання помилок в диференційній діагностиці цих захворювань. Більшість з них лікується консервативно.

2.Конкретні цілі.

Вибір методу лікування та адекватний підбір антибіотиків ускладнюється наявністю супутньої мікрофлорори

Механічні та метаболічні зміни, що відбуваються в організмі пацієнта, вимагають проведення контролю стану основних органів та систем, корекції виявлених змін, та проведення заходів профілактики можливих ускладнень. Своєчгхна профілактика та корекція порушень, що виникають в наслідок хронічних неспецифічніх захворювань, передбачає:

- боротьбу з біллю;

- реабілітацію функції серцево-судинної системи та мікроциркуляції;

- попередження та лікування дихальної недостатності;

- корекція водно-електролітного балансу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- збалансоване харчування;

- контролювання функцій екскреторних систем.

Знання основних принципів ведення хворих є суттєвим для лікарів-хірургів різного фаху.

Ознайомитися з можливими шляхами розповсюдження специфічних інфекційних захворювань, особливостями мікробіологічної їх верифікаціі, стійкості збудника в зовнішньому середовищі, можливостю запобігання його розповсюдженню, епідеміологічними характеристиками збудника.

Знати соціальні, побутові , природні умови виникнення та розповсюдження специфічних інфекційних захворювань.

Визначити поняття специфічної інфекції і чим вона відрізняється від банальної, як в клінічних проявленнях так і в бактеріологічних дослідженнях.

Знати основні клінічні ознаки хронічних специфічних інфіційних захворювань, вміти орієнтуватись в їх диференціальній діагностиці та відрізняти їх від захворювань викликаних банальними збудниками.

Особливо складними для діагностики є випадки так званої мікст-інфекції, що виникає на  фоні  послабленого   імунітету  у  пацієнта     внаслідок  довготривалої хронічної інтоксикації при цих захворюваннях.

Малювати схеми розвитку патологічних станів та їх оперативої корекції, графіки динаміки показників життєво важливих функцій різних органів та систем. Механічні та метаболічні зміни, що відбуваються в організмі пацієнта, вимагають проведення контролю стану основних органів та систем, корекції виявлених змін, та проведення заходів профілактики можливих ускладнень.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

4.3авдання для самостійної підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, яки повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

4.2. Теоретичні питання до заняття.

Студент повинен знати:

- основні принципи ведення хворих з хронічними специфічними інфекційними , профілактику та діагностику ускладнень, основні заходи щодо їх застосування та лікування;

-  основи гігієни тіла та білизни стаціонарного хворого;

- елементи   догляду   за      хворими   з   хронічними   специфічними   інфекційними
захворюваннями, які знаходяться у різному по важкості стані;

-  основні трансфузійні препарати, які використовуються при проведенні інтенсивної терапії у важкохворих (знеболюючі, кардіотонічні препарати, дихальні аналептики, антихолінестеразні препарати, антибіотики, відхаркуючи, вітаміни, гормональні, ранозагоюючі та антиоксидантні препарати);

- фази перебігу захворювань;

- найбільш імовірні ускладнення ;

- основні післяагресивні реакції в різних періодах захворювань ;

- профілактичні    заходи    ускладнень    хронічних    специфічних    інфекційних захворювань, які знаходяться у різному по важкості стані;

- можливості хірургічної корекції ускладнень хронічних специфічних інфекційних захворювань;

- особливості анатомічних співвідношень сечостатевих органів;

- нормальну анатомію кісток та суглобів;

- основні клінічні прояви хронічних специфічних інфекційних захворювань ;

- основи остеогенезу трубчастих та плоских кісток;

- основи десмургії;

- епідеміологічні особливості хронічних специфічних інфекційних захворювань ;

-  анатомічні   особливості   уражень   при   хронічних   специфічних   інфекційних захворюваннях;

-  можливості хірургічної корекції функції уражених органів;

- питання деонтології при хронічних специфічних інфекційних захворюваннях; післяопераційного періоду

4.3.Практичні роботи (завдання), які використовуються на занятті:

- виявлення фізіологічний відхилень в організмі в відповідь на наявність хронічних специфічних інфекційних захворювань;

- формулювання комплексу заходів , які направлені на профілактику ранніх та пізніх післяопераційних     ускладнень     при     хронічних     специфічних     інфекційних захворюваннях;

- опланування  післяопераційні  заходи  стосовно  боротьби  з  післяопераційними ускладненнями при хронічних специфічних інфекційних захворюваннях;

- відтворювання різні положення хворого в ліжку чи на операційному столі в залежності    від    вимог    оперативного    втручання    та    ведення    хворого    в післяопераційному періоді при хронічних специфічних інфекційних захворюваннях;

- виконання зондування шлунку та його промивання;

- катетеризування сечового міхура як м’яким так і металевим катетером при затримці сечі у чоловіків та жінок;

- володіння засобами дихальної гімнастики та лікувальної фізкультури, масажу грудної клітини;

- догляд за шкірою з метою профілактики розвитку піодермії та пролежнів;

- заповнення системи для їнфузій лікувальних розчинів;

- оволодіти основами транспортної іммобілізації хворих;

- правильно оцінити рентгенологічну семіотику переломів кісток;

- виконувати промивання встановлених інтраопераційно дренажів;

- виконувати очисні та лікувальні клізми;

-  дотримуючись   вимог   асептики   та   антисептики   виконувати   при   хронічних специфічних інфекційних захворюваннях;

Зміст теми.

ТУБЕРКУЛЬОЗ

Збудником     туберкульозу     є     туберкульозна      паличка      , що була відкрита Р. Кохом у 1882 р. Існує три типи збудника — людський, бичачий, чи коров’ячий, та пташиний. Існують також нетипові бактерії. Заразними для людиниє перші два типи — людський та коров’ячий, рідко — нетипові бактерії (у людей із зниженим імунітетом). Джерелом інфекції для людей, окрім хворої на туберкульоз людини, можуть бути також хвора на цю інфекцію корова (бик), її м’ясо та молоко.

Збудник туберкульозу являє собою тонку пряму чи дещо зігнуту паличку завдовжки 1,5—4 мкм і завтовшки до 0,5 мкм, яка не утворює спор та капсул, не має джгутиків. Вона — аероб, грампозитивна, забарвлюється за Цілем—Нільсоном у червоний колір. Свіжі культури мікобактерій, виділені від хворих людей, ростуть дуже повільно (3—4 тиж) на різних середовищах (картопля, яйце, бульйони тощо) за наявності в них гліцерину. Паличка туберкульозу рогатої худоби має як деякі морфологічні, так і культуральні відмінності — вона товща та коротша, не потребує для  росту  присутності  гліцерину.  Мікобактерії туберкульозу  не  продукують екзотоксинів. Вірулентність їх пов’язана з комплексом ліпідів і ліпоїдів та іншими сполуками    (чинником    вірулентності).    Мікобактерії   виробляють   ферменти лецитиназу, каталазу, пероксидазу, уреазу.

Продукт   життєдіяльності   мікобактерій   був   відкритий   Р.   Кохом   і   названий туберкуліном.   Його   використовують   в   діагностиці   туберкульозу.   Він   існує переважно в очищеній формі, приготований з так званого старого туберкуліну і складається з чистих мікобактеріальних білків та домішки полісахаридів.

Туберкульоз — часте захворювання,  особливо  у  країнах  з  низьким  рівнем економіки і незадовільними житловими умовами та низьким рівнем охорони здоров’я і медичної допомога.

Проте в останні роки захворюваність на туберкульоз зросла навіть у країнах, де він не мав значного поширення, що певною мірою обумовлено зниженням уваги до його профілактики.

Поліпшенню соціально-економічних умов життя людей відіграє головну роль у запобіганні та ліквідації туберкульозу.

Зараження    туберкульозом,    себто    проникнення    мікобактерій    у    організм, відбувається переважно через дихальні шляхи (повітряно-крапельним способом), рідко — через травний канал (осідаючи на слизовій оболонці), у разі якого уражається як початковий відділ (ротоглотка), так і переважно середній (сліпа кишка), рідко —кінцевий (пряма кишка).

Опірність щодо туберкульозу найнижча в дитячому віці та після 65 років.

Різні   тканини   та   органи   мають   не   однакову   чутливість   до   мікобактерій. Надчутливішими   є  лімфовузли  (вони  уражені  у   100  %   інфікованих  дітей), менінгеальна оболонка, а також селезінка (особливо у дітей). Чутливі також нирки, надниркові залози, маткові труби, гіпофіз. Мало чутливі і рідко уражуються шлунок, підшлункова та щитовидна заюзи, яєчка та ін.

Туберкульозний процес поширюється в легенях контактним, бронхіальним та лІмфогенним і гематогенним шляхами, зумовлюючи різні форми захворювання легень та плеври, а нерідко й інших органів. Деструкція бронха призводить до виділення в його порожнину продуктів некрозу тканин та мікобактерій і поширення останніх по легені з розвитком кавернозних форм, а руйнування судин з проривом мікобактерій в кров’яне русло обумовлює так звану міліарну форму туберкульозу.

Поряд зі специфічними змінами при туберкульозі спостерігаються нерідко й неспецифічні реакції та порушення — кровотеча, ателектаз частки легені (у разі стиснення бронха при лімфаденіті, частіше бронха середньої частки правої легені, або внаслідок закупорювання бронха з середини), емфізема легень тощо. При первинному інфікуванні можливе ураження й інших органів. Мікобактерії з первинного комплексу в легенях можуть потрапляти в кровообіг (у разі руйнування судин, надходження навантажених мікобактеріями макрофагів), заноситись у різні органи, зокрема кістки, нирки, лімфатичні вузли та осідати там, спричинюючи їх захворювання. Всі ці форми позалегеневого туберкульозу, що виникають шляхом дисемінації

мікобактерій з первинного легеневого комплексу, належать до так званого вторинного туберкульозу, який до недавнього часу складав основу так званого хірургічного туберкульозу.

Поняття “хірургічний туберкульоз” дещо штучне, оскільки практично туберкульозвсіх локалізацій, у тому числі й найпоширеніша з них — легенева (фіброзно-кавернозні форми, туберкулома, емпієма плеври та бронхоплевральні нориці тощо), є об’єктом також хірургічного лікування. Легеневий туберкульоз, частка якого складає понад 75 % від усіх локалізацій, за умови діагностики його в ранніх стадіях та за наявності високоефективних засобів, зокрема хіміотерапевтичних (антибіотики та ін.), успішно лікується консервативними методами, і кількість його хірургічних форм прогресивно зменшується. Проте в комплексі лікування нелегеневого туберкульозу, що належить головним чином до вторинного, особливо туберкульозу периферичного (кістково-суглобовий, лімфатичних вузлів та туберкульоз внутрішніх органів, зокрема нирок, статевих органів тощо), хірургічний метод посідає вагоме місце.

Сифіліс — венерична хвороба, спричинюється блідою спірохетою, або трепонемою (Ігеропета раШсіит). Спірохета була відкрита в 1905 р. Ф. Шаудіним і Е. Гофманом. Вважається, що сифіліс був ендемічною хворобою Західної півкулі і в середні віки був завезений у Свропу матросами Колумба. Назва “сифіліс” походить від імені героя поеми Фракастро “Сифілус, або ж французька хвороба” чабана Сифілуга. Бліда трепонема — шпороподібно звита тонка рухома спірохета завдовжки 5—15 мкм; факультативний анаероб, що забарвлюється за Романовським—Пмзою в блідр-рожевий колір, добре культивується у тканинах. Зараження нею відбувається, головним чином, статевим шляхом від хворого до здорового як гетеро-, так і гомосексуально, хоча можливе й пряме зараження та внаслідок потрапляння трепонем у рану на шкірі. Зараження відбувається ся й непрямим шляхом, через побутові речі, інфіковані трепонемами (ложки, чашки, зубні щітки, мундштуки, рушники тощо). У організм трепонеми проникають переважно через ушкодження на слизовій оболонці чи шкірі. Проте вони здатні проникати навіть через не-ушкоджену слизову оболонку. В організмі людини трепонеми поширюються дуже швидко — уже через 2 доби після зараження їх можна виявити в лімфатичних регіонарних вузлах. Інкубаційний період звичайно становить 3 тиж від моменту зараження до розвитку хвороби.

Лабораторна діагностика здійснюється мікроскопічним шляхом. У темному полі виявляють характерної форми рухливі спірохети. Є також серологічний метод — реакція зв’язування комплементу за Вассерманом. Для цього досліджують сироватку крові хворого чи спинномозкову рідину (у разі прогресивного паралічу). Як антиген Вассерман брав екстракт печінки хворого на сифіліс, зараз джерелом антигену є волове серце. Спірохети дуже легко виявити на ранніх стадіях сифілісу і дуже важко—у пізніх.

Сифіліс має стадійний перебіг. Розрізняють первинний, вторинний та третинний періоди хвороби. Первинний сифіліс з’являється розвитком на 5-ту — 8-му добу після пенетоації спірохет у слизову оболонку чи шкіру так званого твердого шанкру. Це запальна реакція слизової оболонки чи шкіри на інокуляцію спірохет, яка характеризується ексудацією, інфільтрацією лімфоцитами та макрофагами, проліферацією елементів .сполучної тканини та дегенерацією і некрозом епітеліальних клітин. Клініко-морфологічним виявом цієї реакції є невелика щільна тверда безболісна виразка на слизовій оболонці переважно статевих органів — статевому члені чи статевих губах (у разі статевого зараження) або, рідше, на слизовій оболонки чи шкірі в інших місцях (слизова оболонка прямої кишки, губ чи язика, шкіра промежини тощо) при статево­му та побутовому зараженні.

Виразка (шанкр) має кулясту форму, яскраво-рожевий колір, чіткі в формі валика краї, трохи виступає над поверхнею слизової оболонки чи . шкіри. Розвиток твердого шанкря завжди супроводжується регіонарним лімфаденітом, зокрема пахвинним у разі статевого інфікування. Лімфатичні регіонарні вузли безболісні, невеликі, рухомі, тверді, не зрошені зі шкірою. Твердий шанкр, чи сифіліс первинного періоду, звичайно спонтанно зникає через 2 тиж після появи, не залишаючи шраму. Через місяць чи пізніше минає й лімфаденіт. Через 5—8 тиж настає другий період захворювання, вторинний сифіліс, що є проявом генералізованого ураження організму. Він характеризується загальними явищами (кволістю, ознобом, головним болем, загальною, лімфаденопатією, болем у тілі, збільшенням мигдаликів, а також місцевими сифілідами — макульозно-папульозною, рідше пустульозною, висипкою на шкірі, слизових оболонках рота, піхви, рідко — кон’юнктиви. Навколо статевих органів та анального каналу внаслідок подразнення шкіри виділеннями розвиваються пласкі кондиломи, а пізніше — індуративний кератоз.

Папули на руках та підошвах спонтанно зникають. У нелікованих хворих вони можуть бут.і протягом 3 років.

Вторинний сифіліс дуже заразний. У крові, виділеннях у цей період міститься велика кількість трепонем.

Третинний період, чи третинний сифіліс, частіше розвивається за вторинним, рідше через кілька років (іноді через десятки років) після нього. Він спостерігається у нелікованих чи недостатньо лікованих хворих.

Морфологічним субстратом його є утворення так званої гуми, переважно поодинокої, рідше — численних, у різних органах та тканинах. Гума є проліферативно-некротичною формою обмеженого запалення, нестійкою гранульомою, зумовленою первинною спірохетемією. Утворюється переважно у внутрішніх органах, зокрема в серці та великих артеріях, ЦНС, печінці, рідше — в легенях, яєчку та нирках. Рідше гуми розвиваються в м’язах, кістках, суглобах, на шкірі та слизовій оболонці. Вони можуть>творюватись у будь-яких ділянках тулуба. Мікроскопічно структура гуми включає периваскулярну проліферацію строми органів, лімфоцитарну та плазмоцитарну інфільтрацію, фібробласти, атрофію спеціалізованої тканини, облітерацію судин, насамперед артерій. Останнє зумовлює дегенеративно-некротичний процес у гумі та її розпад з утворенням великих дефектів у органах чи виразок у поверхневих тканинах. Серед численних фунгозних захворювань актиномікоз становить найбільший інтерес для хірургів. Актиномікоз — хронічне специфічне захворювання запального походження, яке спричинюється променевими грибами — актиноміцетами. Актиноміцет — це тонкий ниткоподібний мікроорганізм, що ближче стоїть до мікробів, ніж до грибів (гілчасті нитки його легко фрагментуються в бацилярні форми). Він є звичайним сапрофітом організму, що вегетує в порожнині рота та кишечнику як людини, так і тварин, особливо свійських, анаероб. Особливістю цього мікроорганізму є утворення ним шляхом консолідації тіл гранул чи зерен жовтуватого кольору, так званих сірчаних гранул. За певних умов мікроорганізм проникає у тканину і в симбіозі з вульгарною мікрофлорою спричинює запальний нагнійний процес у них. У порожнині рота він міститься в зубних відкладеннях, ясенних кишенях, порожнинах уражених карієсом зубів, криптах мигдаликів тощо. Захворювання зустрічається як у людини, так і у тварин — корів, рідше — коней, собак. Головним джерелом актиноміцету у людини є ротоглотка. Зараження людини відбувається ендогенними мікроорганізмами (аутоінвазія), хоча можливе зараження і екзогенним шляхом (при вживанні людиною забруднених актиноміцетами злаків чи води). Мікроорганізми поширюються лімфатичними судинами та контактним шляхом. Уражуються всі тканини, але особливо сполучна, зокрема жирова. Захворювання перебігає у трьох формах — шийно-лицевій, бронхолегеневій та кишковій. Актиномікоз ЦНС, нирок, яєчників та генералізована форма його бувають рідко. Найпоширенішою є шийно-лицева локалізація. Вона складає 60 % від загальної маси уражень. На бронхолегеневу та кишкову форми припадає близько 20 % на кожну.

Умовно до хронічної специфічної інфекції можна зарахувати синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що став відомий з 1981 р. Це вірусне захворювання, яке уражує імуногенні клітини, внаслідок чого в організмі розвиваються опортуністична інфекція та специфічні пухлини. Хвороба спричинюється ретровірусом — вірусом імунодефіциту людини типу І (ВІЛ ї) Цей вірус має винятковий тропізм до СД, молекул, ща містяться в Т-хелперіндукуючих клітинах (лімфоцитах) та макрофагах — моноцитах. Лроникнення в ці клітини вірусу та його реплікація в них призводять до продукції прогену та деструкції або функціональної неповноцінності клітин.

Вірус імунодефіциту передається статевим шляхом, підчас переливання крові та її компонентів від інфікованих ВІЛ І донорів, використання голок, шприців та інших sнструментів, заражених вірусом тощо. Передача вірусу СНІДу відбувається також інфікованою матір’ю дитині в перинатальний період. Зараження ВІЛ-Інфекцією можливе також хірургів унаслідок поранення (голкою, скальпелем тощсЛ піц час оперування ними інфікованих вірусом імунодефіциту. ВІЛ- шфікованість встановлюють за допомогою серологічного дослідження —ідентифікації анти-ВІЛ- специфічних антитіл у сироватці  крові.  Вона може  тривалий  час  не виявлятись клінічно, проте вважається, що протягом 7—10 років захворюють практично всі    інфіковані    ВІЛ.    Захворювання    може    розпочинатись    гостро    у    вигляді мононуклеозоподібного синдрому, після якого настає тривалий асимптомний (на роки) період—до появи різноманітних локальних проявів.

Завдання для cамоконтролю

1.               Збудниками туберкульозу є:

А. Диплококи.

Б. Стафілококи.

С. Мікобактерії.

D. Гонококи.

Е. Амеби.

2.               Які збудники туберкульозу можуть викликати захворювання у людини (найбільш повна відповідь):

А. Бичачий, людський, коров’ячий.

Б. Людський, курячий, нетипові бактерії.

С. Нетипові бактерії, коров’ячий, людський.

D. Людський, пташиний , бичачий.

Е. Пташиний, нетипові бактерії, людський.

3.               Які органи найчастіше вражає і туберкульозна інфекція:

А. Нирки.

Б. Сечостатеві.

С. Шлунок.

D. Легені.

Е. Кістки.

4.               Розпад туберкульозних грануляцій має вигляд:

А. Асептичного некрозу.

Б. Гнійника.

С. Вологої гангрени.

D. Сироподібний.

Е. Кальозної язви.

5.               Найчастіша форма кісткового туберкульозу:

А. Гомілкових кисток

В. Хребетного стовпа.

С. Дрібних кісток нижніх кінцівок.

D. Кісток черепа.

Е. Великоберцової кістки.

6.               Діагностика сифіліса проводиться за допомогою реакції:
А. Сифілуса.

Б. Гофмана.

С. Романовського-Гімза.

Д. Вассермана.

Е. Спасокукоцького.

7.               Первинний сифіліс після зараження проявляється клінічно на:

А. 1-3 добу.

Б. 3-5 добу.

С. 5-8 добу.

D. 1 -2 місяці.

Е. 6 місяців.

8.   Головним джерелом розповсюдження актиномікозної інфекції в організмі людини є:

А. Товста кишка.

B.               Шлунок.

С. Карбункули.

D. Ротоглотка.

Е. Специфічний дерматит.

9.               Лікування актиномікозу:

А. Фізіотерапевтичне.

B. Комплексне -терапевтичне та хірургічне.

С. Хірургічне.

D. Антибіотикотерапія.

Е. Місцеве застосування антисептиків.

10.             ВІЛ інфікування найчастіше відбувається:

А. Статевим шляхом.

B. Ятрогенно.

С. При наркоманії.

D. Побутовим шляхом.

Е. Повітряно-крапельним шляхом..

11. СНІД спричиняється:

А. Ретровірусом.

B. Цитомегаловірусом.

С. Вірусом Едварда.

D. Hеобластомним вірусом.

Е. Атиповими вірусами.

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Під   час   виконання   правобічної   лобектомії   з   приводу   кавернозної   форми

туберкульозу

хірург дістався до кореня правої легені з метою окремого виділення й оброблення його складових. Вкажіть порядок їх розміщення в напрямку зверху вниз.

А. Бронх, легенева артерія, легеневі вени

В. Легенева артерія, бронх, легеневі вени

С. Легенева вена, легенева артерія, бронх

D. Бронх, легенева артерія, діафрагмальний нерв

Е. Діафрагмальний нерв, бронх, бронхова артерія і вена

2.               Під час операції на легенях з приводу туберкуломи у хворого виникла зупинка серця. Регулярні скорочення його вдалося відновити лише через 10 хв. В якому органі сталися найглибші зміни внаслідок гіпоксії?

А. у селезінці

В. у серці

С. У печінці

D. У нирках

E. У корі головного мозку

3.               У лабораторії проводилися дослідження з приводу діагностики актиномікозу. Яким методом стерилізації треба знищити виділені культури збудників захворювання?

А. Аутоклавуванням

В.Кип’ятiнням

С. Тиндалізацією

D. Сухим жаром

Е. Пастеризацією

4. При визначенні мікробного числа повітря в лікарняній палаті виявилося, що воно становить 1500 кл/м³. Які групи мікроорганізмів враховувалися при цьому?

А. Бактерії та віруси - збудники респіраторних інфекцій

В. Усі бактерії, що виросли на живильному середовищі

С. Стафілококи та гемолітичні стрептококи

D. Збудники госпітальних інфекцій

Е. Усі патогенні та умовно-патогенні бактерії

5.               У лікарні вирішили провести контроль якості стерилізації інструментів в автоклаві за допомогою біологічного методу- Які бактерії найдоцільніше використати як тест- мікроорганізми?

А. Спорові

В. Капсульні

С. Кислотостійкі

D. Патогенні

Е. Термофільні

6.               Для обробки операційного поля хворому застосували препарат, який у хімічному відношенні   є  дихлорвмісним   похідним   бігуанідів.   Найбільш  активний  місцевий антисептик,   виявляє  швидку  та  сильну  бактерицидну  дію  на  грампозитивні  та грамнегативні бактерії. Який це препарат?

А. Хлоргексидину біглюконат

В. Брильянтовий зелений

С. Уротропін

D. Фенасал

Е. Унітіол

7.               Хворий,   одо   страждав   на   хронічний   вірусний   гепатит,   помер   від   гострої постгеморагічної анемії внаслідок кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. На розтині печінка різко зменшена за розмірами, щільної консистенції, поверхня дрібногорбиста. Мікроскопічна картина однорідна - тонкопетлиста сполучнотканинна сітка І дрібні несправжні часточки. Назвіть морфогенетичний тип цирозу.

А. Постнекротичний

B.               Портальний

С. Змішаний

D. Вірусний

Е. Міліарний

8.У   людини   внаслідок   хронічного   захворювання   печінки   суттєво   порушена  її білковосинтезуюча функція. До зменшення якого параметру гомеостазу це призведе?

А. Щільності крові

В. Осмотичного тиску

С.рН

D. Онкотичного тиску плазми крові

Е. Гематокритного показника

9Лри перевірці крові донорів на станції переливання крові в сироватці одного з них виявлено антитіла до вірусу імунодефіциту людини. Який метод рекомендується для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції?

А. Реакція зв’язування комплементу

В. Електронної мікроскопії

С. Вестернблоту (імуноблотингу)

D. Імунофлуоресценції

Е. Радiоімунного аналізу

10.             під час оперативного втручання пацієнту проведено переливання крові. На антигени якого збудника необхідно перевірити цю кров?

А. Вірусу гепатиту

В. Вірусу гепатиту А

С. Вірусу гепатиту E

D. Ентеровірусів

Е. Аденовірусів

11.             У сироватці крові при постановці імуноферментної реакції було виявлено Нp-антиген. При якого захворюванні виявляють цей антиген?

А. Сифілісі

В. Вірусному гепатиті А

С.СHIДі

В. Туберкульозі

E. Вірусному гепатиті В

Література. Основна:

1 „ Загальна хірургія”, ред. С.П.Жученка, М.Д. Желіби, С.Д.Хіміча - Київ, “Здоров’я”, 1999 р.

2„ Загальна хірургія”, ред. М.ПЧеренька - Київ, „Здрров”я”, 1996 р.

3„ Загальна хірургія”, ред. М.П.Черенька - Київ, „Здоров”я”, 2004 р.

4″Общая хирургия” , С.В. Петров - Москва, “Геотар”, 2005г.

5„МетодичнІ рекомендації до практичних занять з загальної хірургії з доглядом за хворими”. В.О.Шидловський. - Тернопіль, 2004 р.

6.„Общая хирургия”, В.К.Гостищев,М., „Медицина”, 1997 р.

7.„Общая хирургия”, В.С.Голованов,М., „Медицина”, 1997 р.

8.Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри загальної хірургії №1 НМУ.

Додаткова:

1. „Пропедевтика хірургічних захворювань”. В.О.Шидловський.- Тернопіль, 1999 р.

2. „Практика хірургії”", ред. К.В.Манна, Р.Г.Русселя, Н-С.Вільямса, пер. з англ. М., Медицина”, 2000 р.