Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна

Догляд за хірургічними хворими (практика)

Модуль №

1

Змістовний модуль №

1

Тема заняття №4

Антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією.

Курс

2

Факультет

II, III медичні, ФПЛЗСУ, медико психологічний

Київ 2011


Знання і вміння здійснювати догляд за хворими з гнійною патологією відіграє велику роль в майбутній професійній діяльності медичного працівника, оскільки є основою виконання лікарських процедур та маніпуляцій. Впровадження антисептики запобігає розвитку та допомагає ліквідації інфекційних ускладнень. Пояснює закономірності виникнення та перебіг запального процесу, сприяє розробці комплексу відповідних профілактичних заходів. Допомагає опануванню навиками догляду за хворими.

2.Конкретні цілі:

Аналізувати основні фактори, що сприяють розвитку гнійної патології, заходи профілактики та діагностики післяопераційних ускладнень.

Пояснювати суть антисептики її загальні положення та джерела контамінації. Види сучасної антисептики. Класифікувати антисептики по групах, підгрупах.

Визначити джерела інфекції та шляхи її передачі;

Запропонувати, ознайомитися із формуванням загальної реакції організму на запалення. Мати уявлення про неспецифічну резистентність організму.

Класифікувати сучасну гнійну інфекцію та відповідні хімічні і біологічні засоби антисептики, а також засвоїти їх механізм дії та методи застосування.

Трактувати:

- загальні положення та принципи гнійної хірургії;

- поняття про внутрішньогоспітальну інфекцію та її поширення в хірургічних стаціонарах;

- паталогоанатомічні зміни в тканинах при гнійній патології;

-       особливості клінічної симптоматики при різних формах гнійної інфекції;
Малювати схеми розвитку окремих патологічних станів, їх дренування та

графіки динаміки життєво важливих показників.

Пояснювати місце та завдання, які стоять перед функціональною одиницею хірургічного відділення — гнійною перев’язочною.

Засвоїти устрій, обладнання та режим утримання і роботи гнійної перев’язочної. Організувати різні види прибирання в процесі роботи.

Опанувати транспортування хворих із палати в гнійну перев’язочну, перекладання із каталки на операційний стіл.

Засвоїти методику виготовлення серветок, тампонів, кульок; підготувати операційну білизну та перев’язувальний матеріал для стеріалізації.

Ознайомитися з основними хірургічними інструментами та їх призначеннями (пінцети, зажими, ножиці, зонди, різні види дренажів та інше.).

Оволодіти технікою забору матеріалу на посів та чутливість мікрофлори до антибіотиків; навчитись промивати гнійні рани антисептиками.

Оволодіти основними прийомами догляду за хворими в гнійній перев’язочній.

Скласти і проаналізувати дії медперсоналу хірургічних відділення при підозрі або встановленні діагнозу анаеробної інфекції.

Забезпечити правильну утилізацію перев’язувального матеріалу забрудненого гнійними виділеннями.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

Мікробіологія

Визначити стійкість вегетативної флори до ігемператури   променевої енергії, хімічних ечовин

Мікробіологія

Володіти    елементами    бактеорологічних ослідженьКонтроль стерильності.

Біохімія

Обмін речовин Вміти інтерпретувати ан.крові, сечі, рівень укрзв крові та сечі.

Патанатомія

Порушення трофіки тканин. Порівняти особливості аталогоанатомічнихзмін шкіри.

Фармакологія

Порівняти фармакологічну дію необхідних нтисептичнишрепаратів.

Студент повинен мати уявлення:

- про загальну реакцію організму на запалення;

- сучасну класифікацію гнійної інфекції;

- про неспецифічну резистентність організму;

- про загальні положення та принципи гнійної хірургії;

- про анатомо- фізіологічні особливості областей, де локалізується паталогічний процес.

Студент повинен знати:

- джерела контамінації;

- шляхи проникнення і поширення інфекції в організмі хворого;

- поняття про внутрішньогоспітальну інфекцію;

- шляхи поширення внутрішньо лікарняної інфекції в хірургічних стаціонарах;

- основи бактеріології;

- основи антисептики, її види та методи реалізації;

- патологоанатомічні зміни в тканинах при гнійній патології;

- різні види пов’язок;

- види дренажів;

- знати основні класи антисептиків, препарати та засоби і способи їх застосування.

Студент повинен вміти:

- забезпечити гігієну тіла, натільної та постільної білизни;

- надати хворому функціонально вигідне положення в ліжку;

- правильне щадяще транспортування хворих в гнійну перев’язочну;

- здійснювати основні прийоми фізичної антисептики;

- здійснювати основні прийоми механічної антисептики;

- проводити профілактику пролежнів;

Опанування практичних навичок студентом:

- налагодити освітлення перев’язувального поля;

- ознайомитися з основними хірургічними інструментами та їх призначенням (пінцети, зажими, ножиці, зонди, дренажі та інше.

- навчитись промивати гнійні рани розчинами антисептиків;

- оволодіти технікою забору матеріалу на чутливість мікрофлори до антибіотиків;

- оволодіти окремими технічними прийомами при перев’язках хворих (тримати пінцет, користуватись зажимом та інше);

- провести ревізію рани зондом;

- опанувати класичні прийомі перев’язок хворого з гнійною патологією, з дотриманням асептики і антисептики.

4. Завдання для самостійної підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Контамінація

Проникнення мікробів в організм людини (мікробне забруднення).

Асептика

Комплекс засобів та організаційних методів спрямованих на попередження потрапляння мікроорганізмів в рану.

Антисептика

Комплекс засобів та організаційний методів спрямованих на боротьбу з існуючою інфекцією в рані.

Перев’язочна

Приміщення, кімната, яка по санітарним нормам має підлогу та стіни покриті кахлем, столи, покриті масляними фарбами, придатні для миття та санітарної обробки.

Пролежень

Омертвіння ділянки шкіри та підшкірного жирового прошарку або слизових оболонок з утворенням виразки

Перев’язувальний матеріал

Виготовлення із гігроскопічної тканини різні вироби, які застосовуються в хірургічній практиці для висушування ран, зупинки кровотечі, видалення раневого місту, для накладання і закріплення пов’язки.

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Поняття антисептики.

2. Які  фактори порушення індивідуальної гігієни медперсоналу сприяють розповсюдженню інфекції у відділенні.

3. Поняття  носійства та  пов’язанні  з  ним  адміністративні  та лікувальні проблеми.

4. Як   уникнути   зараження   Інфікованим   матеріалом   при   перев’язках,   та прибиранні відділенні.

5. Що включає в себе поняття гігієна медперсоналу.

6. Які ви знаєте методи досліджень та обстежень медперсоналу на предмет виявлення інфікованих або носіїв інфекції.

7. Внутрішньолікарняна інфекція поняття та її причини.

8. Біологічна антисептика та її види.

9. Хімічна антисептика: антисептики — галогени, окислювачі, кислоти та луги, препарати важких металів, феноли, барвники, похідні нітрофурану та інше.

10. Принципи антибіотикотерапія.

11. Практичне значення антисептики в повсякденній діяльності лікаря.

12. Історичні етапи становлення та розвитку антисептики.

4.3.Практичні роботи (завдання), які використовуються на занятті:

1. Транспортувати хворих в перев’язочну;

2. Укладка хворого на перев’язочному столі відповідно до зони виконання перевязки;

3. Обробка рук для виконання перев’язки;

4. Вміти одягнути стерильний халат;

5. приготувати набір для промивання рани та дренажів;

6. Приготувати набір для виконання перев’язки;

7. Техніка виконання перев’язок (зняття попередньої пов’язки, видалення змертвілих тканин та гнійних плівок, обробка операційного поля та інше);

8. Накладання пов’язки;

9. Взяття матеріалу на бактеріологічний контроль;

10. Техніка виготовлення кульок, серветок, та інше;

11. Різні види прибирання в гнійній перев’язочній.

12. Утилізація перев’язочного матеріалу.

13. Змоделювати дії медперсоналу при підозрі або встановленні діагнозу анаеробної інфекції у хворого.

5. Зміст теми.

Гнійно-септичні процеси є частими і грізними ускладненнями відкритих пошкоджень. Причиною розвитку їх є мікробне забруднення рани — контамінація.

Патогенні мікроорганізми потрапляють в рану і організм екзогенним та ендогенними шляхами. Екзогенно з навколишнього середовища, ендогенно — з вогнищ інфекції в самому організмі.

Шляхи поширення інфекцій в організмі: повітрянно-крапельний, контактний, імплантаційний та інфузійний.

Фактори, що сприяють розвитку гнійної патології:

вік: нагноєння частіше трапляється в осіб похилого віку, маса тіла: ожиріння зумовлене надлишком жирової клітковини, яка більше схильна   до    травматичних   ушкоджень    та   інфікуванню   через    відносно    гірше кровопостачання.

Недостатність   харчування:       дефіцит   пластичних   матеріалів    (білків) зменшують реперативні процеси в рані.

обезводнення організму приводить  до порушення електролітного балансу, оксегинації крові, внутрішньоклітинного метаболізму та інше.

іммунодефіцит будь-якого походження сприяє інфікуванню. Хронічні захворювання: цукровий діабет сприяє сповільненню перебігу раньового процесу.

Антисептика система міроприємств направлених на боротьбу з мікробами, які попали в рану, що дозволяє зменшити небезпеку розвитку інфекції (профілактика), або обмежити ймовірність її поширення (терапія).

Види сучасної антисептики: механічна, фізична, хімічна, біологічна, та змішана.

Методи механічної антисептики: хірургічна обробка ран (первинна і вторинна); перевязка рани: туалет, промивання, заміна повязки; видалення чужерідних тіл; вскриття і опорожнення гнійників; обробка пульсуючою струменою з антисептиками. Методи фізичної антисептики: використання феномену гігроскопічності та капілярності (марлеві випускники, марлеві повязки та інше); використання феномену сполучних посудин і вакууму (трубчаті дренажі та інше); застосування феномену реактивної гіперемії; фізіотерапевтичні впливи: струм ультрависокої частоти (УВЧ); ультрафіолетове опромінення; ультразвук; електрофорез; лазерне випромінювання; іонофорез; протизапальна проминева терапія; вплив надвисоких частот (СВЧ, КВЧ).

Група речовин для хімічної антисептики: галоїди, кислоти, окислювачі, солі важких металів, спирти, барвники, похідні — нітрофурану, сульфаніламіди, похідні -хіноксаліну, комбіновані антисептики (первомур та інші). Знати по одному-два основних представники, що застосовуються в даний період.

Біологічна антисептика включає: антибіотики (мають бактеріоцидну і бактеріостатичну дію) — група пеніціліну, цефалоспорини, тетрацикліну, аміноглюкозиди, макроліди; привести по два-три представники кожної групи, як приклад. Іммуні препарати: іммуні сироватки, імуноглобуліни, бактеріофаги, вакцини, анатоксини. Стимулятори механізмів неспецифічної резистентності (опірності) організму: рослинні та тваринні стимулятори.

Методи реалізації хімічної і біологічної антисептики: поверхневий — змазування, розпилювання, пов’язка з розчинами, мазями; внутріпорожнинний — промивання, інстиляція і ірригація; ентеральний, — через шлунковокишковий тракт; парентеральний -підшкірний, в/м’язовий, в/венний, в/артеріальний, ендолімфатичний. Методи реґіонарної перфузії.

Основні принципи антибіотикотерапія:

етіотропність;   якщо   інфекція   та  її   антибіотикочутливість   невідомі   — застосовують антибіотики широкого спектру дій; перевага надається монотерапії;

перед застосування в/мязово чи в/венно — виконання і оцінка внутрішкірної проби;

один препарат не більше 7-10 діб при його ефективності.

- заміна   антибіотика   при   його   клінічній   неефективності   чи   при   оцінці антибіотикограми після її отримання.

- супутня антимікотична профілактика чи терапія (препарати флуконазолу, ністатину та інше).

Перев’язочна - це функціональна одиниця в структурі хірургічного відділення, де здійснюються перев’язки інфікованих ран хворим.

Приміщення: кімната яка по санітарним нормам повинна мати підлогу покритою плиткою; стеля — пофарбована масляними красками зручними для миття та санітарної обробки; стіни — викладені кахлем.

Методи транспортування — пішки самостійно, на кріслі-каталці, носилках.

Оснащення перев’язочної: перев’язочний стіл, стіл для хірургічного інструментарію, бікси, маленький стіл для розчинів, освітлена лампа, посуд для використаних перев’язочних засобів, посуд для замочення дренажів та лотків, для використаних рукавичок, посуд для замочення використаного інструментарію, валізи для чистої білизни, валізи для використаної білизни, бактерицидна лампа для УФО, халати для медсестри та хірурга, набір гумових рукавичок, кондиціонер та інше.

Об’єм хірургічних втручань і маніпуляцій, які виконуються в перев’язочній: зняття швів, видалення дренажів, промивання дренажів, встановлення дренажів, ревізія рани, накладання при необхідності вторинних швів та інше.

Утилізація перев’язочного матеріалу та прибирання гнійної перев’язочної:

- використаний перев’язочний матеріал збирається і замочується в спеціальній посуді в розчині 0,2 % хлоранатаїну, а потім утилізуються в спеціальних печах за межами лікарні.

- не рідше трьох разів на день проводиться вологе прибирання приміщень та обладнань.

- один раз в тиждень проводиться генеральне прибирання.

Співробітники працюють в халатах, масках, шапочках, в хірургічних рукавичках, фартухах і при необхідності в захисних окулярах.

Кожні дві години згідно графіку проводиться ультрафіолетове опромінення.

На видному місці має висіти список хворих які перенесли гепатит і знаходяться на даний момент в стаціонарі.

Широко застосовуються миючі розчини та засоби дезінфекції рук, шкіри (включаючи руки хірурга та операційне поле), та інструментів фірми „Боде Хемі ГмбХ» (Гамбург, Німечинна).

-          Стериліум №   Р-1108   -   для   хірургічної   та   гігієнічної   обробки   рук: бактерицидний, фунгіцидний, туберколоцидний; інактивує віруси гепатиту В, герпесу та інше. Дія пролонгована до 3 годин.

- Кутасепт Г Р-1107 — засіб подібний до попереднього. Залишкова дія до 5 годин.

- Бактолін Бейзік № Р-1915 — емульсія з дизенфікуючими властивостями для
обробки рук медперсоналу. Не викликає алергічних реакцій.

- Бодефен - засіб для дезінфекції інструментів.

- Бациллол плюс - засіб знезараження поверхонь та матеріалів.

Дії медперсоналу хірургічного відділення при підозрі або встановленні діагнозу анаеробної інфекції у хворого:

- хворого поміщають в окрему палату;

- закріплюється окрема медсестра, лікар;

- перед входом в палату кладуть ковбик змочений 6 % розчином перекису водню;

- для хворого виділяється окреме  судно,  посуд,  бікс  із  інструментами та перев’язувальним матеріалом (помаркувати та використовувати тільки для хворого). Знезараження проводити в палаті 6 % розчином перекису водню — 60 хвилин. Посуд кип’ятять в 2 % розчині кальцинованої соди — 90 хв. Постільну білизну перед пранням знезаражують 6 % перекисом водню — 60 хв.

- двічі на добу в палаті проводять прибирання 66 % перекисом водню та 0,5 % миючим засобом (будь-яким).

- перед входом в палату медперсонал одягає одноразовий халат, шапочку, бахали, маску, рукавички (весь одяг після знезараження в 6 % перекису — 60 хв., спалити).

- всі перев’язки та маніпуляції хворому проводять в палаті, інструменти та перев’язувальний матеріал знезаражують в 6 % перекису водню — 60 хв. Забороняється переміщення хворого по відділені.

- після виписку хворого в палаті проводиться заключна дезінфекція (всі предмети в палаті: стіни, підлога, вікно, стеля обробити 6% перекису водню + 0,5 % миючого засобу). Увімкнути бактерицидну лампу на дві години. Матрац, подушку, ковдру зібрати в цератовий мішок та відправити на дезкамерну обробку.

6. Матеріали для самоконтролю.

А. Завдання для самоконтролю. Питання:

Дати загальну характеристику основним історичним етапам становлення та розвитку

асептики та антисептики.

Дати визначення поняття антисептика.

Шляхи виникнення екзогенною та ендогенною інфекцією у хірургічних хворих.

Функціональні структури гнійної перев’язочної.

Гнійна перев’язочна, загальні особливості організації її роботи.

Які захворювання можуть розвинутися у хворого при користуванні забрудненими

інструментами.

Об’єм хірургічної допомоги в гнійній перв’язочній.

Санітарно гігієнічні норми гнійної перев’язочної.

Види дренажів (трубки, Із рукавиць резинових, комбіновані та інше.

Перерахувати посуд в якому замочують використаний матеріал та інструменти під час

перев’язок.

Завдання:

Перерахуйте види прибирання в гнійній перев’язочній.

Намалюйте схему розташування основних структурних одиниць гнійної перев’язочної

(перев’язувальний стіл, стерильний столик та інше).

Назвіть параметри зовнішнього середовища функціонування гнійної перев’язочної

(вологість, швидкість повітря, температура та Інше).

Б. Ситуаційні завдання.

1. Проаналізувати ситуації можливих шляхів попадання інфекції у рани і
намітити методи реалізації антисептики.

2. Чи можливе виконання перев’язки в умовах чистої перев’язочної при
наявності в рані ознак гнійного запалення.

3. Змоделювати  методи  які  забезпечать  попередження  заносу  інфекції  в
хірургічне відділення.

4. Ознайомитися з методами ліквідації джерел інфекції в стаціонарі.

В. Тестові завдання в об’ємі „Крок 1″ та „Крок 2″.

Тест № 1. для розвитку інфекційного процесу в рані необхідно, щоб загальна кількість мікробів в 1г тканини перевищила „критичний рівень», який складає:

А. 105-107;

В104-106;

С. 105;

D. 105-106;

Е. 103-104.

Тест № 2. Говними збудниками внутрішньолікарними інфекції є:

А. Стрептококк, протей, стафілокок;

В. Синьогнійна палочка, пневмококк;

С. Протей, стафілококк, синьо гнійна полочка;

D. Синьогнійна палочка, клебсієла, кишкова палочка;

Е. Диплококк, фузобактерії.

Тест № 3. Який антисептик найбільш ефективний для подавлення росту синьо гнійної палочки:

А. Препарати йоду;

В. Розчин 3% борної кислоти;

С. Препарати срібла;

D. Фурацилін 1: 5 000

Е. Леваміколь.

Тест №  4.  При  окрашенні  по Грамму класичні  збудники  клострадіальної анаеробної інфекції виглядають:

А. Грампозитивні кокки;

В. Грамвідємні кокки;

С. Грам позитивні палочки;

D. Грамвідємні палочки;

Е. Спірохети.

Тест № 5. Які мікроорганізми викликають неклостридіальну анаеробну інфекцію в рані?

А. Бактероїди, фузобактерії;

В. Протей;

С. Пептомтрептококки;

D. Стафідлококки;

Е. Біфідобактерії.

Тест № 6. При яких ранах найчастіше спостерігаються інфекційні ускладнення?

А. Різані рани;

В. Колоті рани;

С. Вогнепальні рани;

D. Колото-різані рани;

Е. Рвано-забитІ рани.

Тест № 7. Хворий К. 75 років 10 годин тому переніс операцію з приводу гнійника правого стегна. Самостійно пересуватися не може. Яким способом потрібно його транспортувати дот гнійної перев’язочної:

А. Самостійно;

В. Крісло-каталка;

С. ноші;

D. Каталка

Е. Самостійно з допомогою санітарки.

Тест   №   8.   Дезінфекція   поверхонь   при   ліжкових   тумбочок   в   гнійній перев’язочній здійснюється:

А. 70° розчину спирту;

В. 0,2 % хлорантаіна;

С. 3% розчину йоду;

D. в первомурі;

Е. 90° розчину спирту.

Тест   №   9.   Знезараження   повітря   в   гнійній   перев’язочній   здійснюється бактерицидною лампою на протязі:

А. 30 хв.;

В. 10 хв.;

С. 60 хв.;

D. 45 хв.;

Е. 90 хв.

Тест № 10. Знезараження перев’язочного матеріалу з кров’ю здійснюється:

А. 70° розчину спирту;

В. 0,2 % хлоранатаїні на протязі 1 год. і утилізується;

С. 3% розчину йоду;

D. в первомурі;

Е. 90° розчину спирту.

6. Рекомендована література.

1. Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри
загальної хірургії №1 НМУ.

2. „   Загальна   хірургія»,   ред.   С.П.Жученка,   М.Д.   Желіби,   С.Д.Хіміча  -  Київ,
„Здоров»я», 1999 р.

3. „ Загальна хірургія», ред. М.ПЛеренька — Київ, „Здоровая», 1996 р.

4. „ Загальна хірургія», ред. М.П.Черенька — Київ, „Здоров»я», 2004 р.

5. «Общая хирургия» , С.В. Петров — Москва, «Геотар», 2005г.

6. „Методичні рекомендації до практичних занять з загальної хірургії з доглядом за
хворими». В.О.Шидловський. — Тернопіль, 1994 р.

7. „Пропедевтика хірургічних захворювань». В.О.Шидловський.- Тернопіль, 1999 р.

8. „Общая хирургия», В.К.Гостищев,М., „Медицина», 1997 р.

9. „Общая хирургия», В.С.Голованов,М., „Медицина», 1997 р.

10.„Практика хірургії», ред. К.В.Манна, Р.Г.Русселя, Н.С.Вільямса, пер. з англ. М., „Медицина», 2000 р.

Догляд за хворими, оперованими на органах черевної порожнини, промежині, кінцівках. Пов’язки на живіт, промежину, кінцівки. Догляд за хворими з переломами. Гіпсова техніка

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна

Догляд за хірургічними хворими (практика)

Модуль №

1

Змістовний модуль №

1

Тема заняття №3

Догляд за хворими, оперованими на органах черевної порожнини, промежині, кінцівках. Повязки на живіт, промежину, кінцівки. Догляд за хворими з переломами. Гіпсова техніка

Курс

2

Факультет

II, III медичні, ФПЛЗСУ, медико психологічний

Київ 2011


1.Актуальність теми:

Післяопераційний   період       починається    з    моменту   закінчення   операції.    При неускладненому    післяопераційному    перебігу   раньового    процесу    є   зміни,    що відбуваться в організми зумовлені психологічним стресом, наркозом, біллю в ділянці післяопераційної рани,  наявністю  некротичних  та травмованих  тканин  в  ділянці післяопераційної   рани,   примусове   положення   пацієнта,   його   переохолодження, порушення природнього харчування.

Післяопераційний  період  поділяється  на  три   періоди:   ранній  (від   3   до  5   діб), стаціонарний (до виписування пацієнта з відділення), і віддалений (до відновлення працездатності).

Механічні та метаболічні зміни, що відбуваються в організмі пацієнта, вимагають проведення контролю стану основних органів та систем, корекції виявлених змін, та проведення заходів профілактики можливих ускладнень.

Своєчасна профілактика та корекція післяопераційних порушень, що виникають в післяопераційному періоді, передбачає:

- боротьбу з біллю;

- реабілітацію функції серцево-судинної системи та мікроциркуляції;

- попередження та лікування дихальної недостатності;

- корекція водно-електролітного балансу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- збалансоване харчування;

- контролювання функцій екскреторних систем.

Знання основних принципів ведення хворих в післяопераційному періоді є суттєвим для лікарів-хірургів різного фаху.

2.Конкретні цілі:

Аналізувати основні принципи ведення післяопераційних хворих, профілактику та діагностику післяопераційних ускладнень, основні заходи щодо їх застосування та лікування.

Пояснювати основи гігієни тіла та білизни стаціонарного хворого, елементи догляду за хірургічними хворими, які знаходяться у різному по важкості стані.

Запропонуй іти      виявляти   фізіологічні   відхилення   в  організмі   в   відповідь  на операційну   травму   і   ускладнення   в   післяопераційному   періоді, формулювати комплекс заходів , які направлені на профілактику ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень.

Класифікувати    основні    трансфузійнІ    препарати,    які    використовуються    при проведенні Інтенсивної терапії у важкохворих (знеболюючі, кардіотонічні препарати, дихальні   аналептики,   антихолінестеразні   препарати,   антибіотики,   відхаркуючи, вітаміни, гормональні, ранозагоюючі та антиоксидантні препарати).

Трактувати:

- фази післяопераційного періоду;

- найбільш імовірні ускладнення раннього післяопераційного періоду;

- основні післяагресивні реакції в ранньому післяопераційному періоді;

- профілактичні заходи ускладнень післяопераційного періоду;

- ознаки кровотечі після операції та обрання тактики її корекції;

- види переломів кісток та іммобілізації пацієнта на догоспітальному етапі;

- можливості хірургічної корекції переломів кісток в залежності від їх локалізації та рівня ушкодження;

- особливості анатомічних співвідношень сечостатевих органів;

- нормальну анатомію кісток та суглобів;

- основні клінічні прояви переломів;

- основи остеогенезу трубчастих та плоских кісток;

- основи десмургії;

- анатомічні особливості кровообігу нижніх кінцівок;

- аннатомічні особливості інервації нижніх кінцівок;

- можливості хірургічної корекції функції уражених органів;

- питання деонтології післяопераційного періоду.

Малювати схеми розвитку патологічних станів та їх оперативної корекції, графіки динаміки показників життєво важливих функцій різних органів та систем. Проаналізувати особливості перебігу післяопераційного періоду, що починається з моменту закінчення операції. При неускладненому післяопераційному перебігу раньового процесу є зміни, що відбуваються в організми зумовлені психологічним стресом, наркозом, біллю в ділянці післяопераційної рани, наявністю некротичних та травмованих тканин в ділянці післяопераційної рани, примусове положення пацієнта, його переохолодження, порушення природного харчування.

Післяопераційний період поділяється на три періоди: ранній (від 3 до 5 діб), стаціонарний (до виписування пацієнта з відділення), і віддалений (до відновлення працездатності).

Механічні та метаболічні зміни, що відбуваються в організмі пацієнта, вимагають проведення контролю стану основних органів та систем, корекції виявлених змін, та проведення заходів профілактики можливих ускладнень.

Скласти план профілактичних заходів та корекції післяопераційних порушень, що виникають в післяопераційному періоді:

- боротьбу з біллю;

- реабілітацію функції серцево-судинної системи та мікроциркуляції;

- попередження та лікування дихальної недостатності;

- корекція водно-електролітного балансу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- збалансоване харчування;

- контролювання функцій екскреторних систем.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

Нормальна анатомія

Знання будови тіла та вставлення топічного діагнозу

Гістологія

Описувати особливості будови шкіри і підшкірно-жирової клітковини та її дериватів, внутрішніх органів, кісток

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Демонструвати методику обстеження хворих збирання анамнезу, проведення огляду, пальпації, перкусії і аускультації

Біохімія

Обмін речовин Вміти інтерпретувати ан.крові, сечі, рівень цукру в крові та сечі.

Патофізіологія

Порушення гомеостазу Вміти дати оцінку загального стану хворого

Патанатомія

Порушення трофіки тканин Порівняти особливості паталогоанатомічних змін шкіри і підшкірножирової клітковини, внутрішніх органів.

Фармакологія

Порівняти фармакологічну дію необхідних препаратів Вміти призначити консервативне лікування

Топографічна анатомія

Володіти технічними прийомами та етапами хірургічних втручань Опанувати методами анестезії, вибору доступу і оперативної техніки

4.3авдання для самостійної підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, яки повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Хірургічна операція

Механічне втручання на тканинах та органах з метою лікування або діагностики

Наркоз

Загальне знеболювання хворого з гальмуванням центральної нервової системи, втратою свідомості, умовних та деяких безумовних рефлексів.

Перитоніт

Запалення очеревини

Парапроктит

Гнійне запалення клітковини навколо прямої кишки та задньовихідного отвору

Пролежень (ОЕСЦВГШЗ)

Омертвіння діл;: яки шкіри та підшкірного жирового прошарку або слизових оболонок з утворенням виразки

Перелом

Порушення цілісності кістки внаслідок травми або патологічного процесу

Сепсис

Важке інфекційне захворювання, яке , внаслідок гематогенного розповсюдження патогенних мікроорганізмів може вражати всі органи

Гемоперітонеум

Наявність крові в черевній порожнині

Гемартроз

Наявність крові в порожнині суглоба

Гангрена

Омертвіння частини тіла, органа, частини органа

Периостит

Запальний процес надкісниці

Шок

Різко прогресуючі зниження всіх життєвих функцій організму

Шина

Примітивна Імпровізована Стандартна (для фіксації конкретного сегменту кінцівки)

Геморой

Варикозне розширення вен гемороїдальних сплетінь

Кіла

Вихід під шкіру органів черевної порожнини, вкритих парієнтальним листком очеревини

4.2. Теоретичні питання до заняття.

Студент повинен знати:

- основні принципи ведення післяопераційних хворих, профілактику та діагностику післяопераційних ускладнень, основні заходи щодо їх застосування та лікування;

- основи гігієни тіла та білизни стаціонарного хворого;

- елементи догляду за хірургічними хворими, які знаходяться у різному по важкості стані;

- основні трансфузійні препарати, які використовуються при проведенні інтенсивної терапії у важкохворих (знеболюючі, кардіотонічні препарати, дихальні аналептики, анти^олінестеразнІ препарати, антибіотики,  відхаркуючи,  вітаміни,  гормональні, ранозагоюючі та антиоксидантні препарати);

- фази післяопераційного періоду;

- найбільш імовірні ускладнення раннього післяопераційного періоду;

- основні післяагресивні реакції в ранньому післяопераційному періоді;

- профілактичні заходи ускладнень післяопераційного періоду;

- ознаки кровотечі після операції та обрання тактики її корекції;

- види переломів кісток та іммобілізації пацієнта на догоспітальному етапі;

- можливості хірургічної корекції переломів кісток в залежності від їх локалізації та рівня ушкодження;

- особливості анатомічних співвідношень сечостатевих органів;

- нормальну анатомію кісток та суглобів;

- основні клінічні прояви переломів;

- основи остеогенезу трубчастих та пласких кісток;

- основи десмургії;

- анатомічні особливості кровообігу нижніх кінцівок;

- анатомічні особливості інервації нижніх кінцівок;

- можливості хірургічної корекції функції уражених органів;

- питання деонтології післяопераційного періоду

4.3.Практичні роботи (завдання), які використовуються на занятті:

- виявлення фізіологічний відхилень в організмі в відповідь на операційну травму і ускладнення в післяопераційному періоді;

- формулювання комплексу заходів , які направлені на профілактику ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень;

- планування післяопераційні заходи стосовно боротьби з післяопераційними ускладненнями;

- відтворювання різні положення хворого в ліжку чи на операційному столі в залежності від вимог оперативного втручання та ведення хворого в післяопераційному періоді;

- виконання зондування шлунку та його промивання;

- катетеризування сечового міхура як м’яким так і металевим катетером при затримці сечі у чоловіків та жінок;

- володіння засобами дихальної гімнастики та лікувальної фізкультури, масажу грудної клітини;

- догляд за шкірою з метою профілактики розвитку піодермії та пролежнів;

- заповнення системи для інфузій лікувальних розчинів;

- оволодіти основами транспортної іммобілізації травмованих хворих;

- правильно оцінити рентгенологічну семіотику переломів кісток;

- виконувати промивання встановлених інтраопераційно дренажів;

- виконувати очисні та лікувальні клізми;

- дотримуючись вимог асептики та антисептики виконувати обробку післяопераційних ран.

Зміст теми.

Умовно післяопераційний період поділяють на три частини:

- ранній — 3-5 діб;

- пізній — 2-3 тижні;

- віддалений (реабілітаційний) — від 3 тижнів до 2-3 місяців.

У перебігу післяопераційного періоду , особливо після великих травматичних операцій , що супроводжуються значними втратами крові, рідини, електролітів, спостерігаються порушення всіх видів обміну Що потребує відповідної корекції.

Підвищення температури на 1 С збільшує втрату води організмом на 300-400 мл за добу.

Після завершення черевної операції на рану накладають пов’язку, яку приклеюють клеолом або пластирем (бажано на паперовій основі).

Основним видом перев’язувального матеріалу є марля, її структура забезпечує значну гігроскопічність — основну перевагу перед іншими тканинами. Вата використовується в якості      ватно-марлевих      тампонів.      Додатково,      за      необхідністю,      можуть використовуватись    звичайна    тканина,    прогумована    тканина,    гіпсові    лонгети, транспортні шини, спеціальні шини та інше.

Після операції хворого розміщують у відділені реанімації.

В перші часи після операції необхідне індивідуальне спостереження за хворим особливо якщо операція виконувалась під загальним знеболюванням.

Лікар-анестезіолог повинен пересвідчитися у повному пробудженні хворого.

Для попередження блювоти хворому відразу після операції вводиться метоклопромід, а також   знеболюючі та снодійні  препарати.  Голову хворого  повертають  набік для попередження небезпеки аспірації блювотних мас. В перші часи, поки не пройде нудота, хворому зовсім не дають пити, потреба організму в рідині забезпечується внутрішньовенною інфузією розчинів електролитів.

На випадок западання язика, блювоти необхідно мати роторозширювач, язикотримач, тазик, рушник, гумові печатки, що повинні весь час бути в післяопераційних палатах. Після місцевої інфільтративної чи провідникової анестезії, за допомогою якої виконують дрібні операції, операції на кінцівках післяопераційний період не є складним. Хворим перші 2-3 діб призначають знеболюючі препарати, виконують перев’язки. Важливим елементом післяопераційного ведення хворих, що перенесли операції на судинах кінцівок є накладання тиснучих пов’язок еластичними бинтами. Після спиномозгової та епідуральної анестезії пити воду малими порціями дозволяють вже в перші часи після операції.

Незалежно від способу знеболювання після черевного втручання для профілактики формування гематоми на рану на 1-2 години прикладають пухир з льодом. Догляд за післяопераційною раною передбачає виконання перев’язки — лікувально-діагностичної процедури, що передбачає зняття старої пов’язки , виконання профілактичних, діагностичних та лікувальних маніпуляцій в рані та накладання нової пов’язки.

Класифікуються пов’язок   за видом перев’язувального матеріалу, за призначенням, за способом фіксації перев’язувального матеріалу. За призначенням виділяють:

- захисну пов’язку;

- лікувальну пов’язку;

- гемостатичну пов’язку;

- іммобілізуючи пов’язку (іммобілізація кінцівки);

- пов’язку з витяжінням (кісткових уламків);

- коригуючю пов’язку (для усунення деформацій);

- оклюзійну пов’язку (герметизаційна).

Класифікація пов’язок за методом фіксації перев’язувального матеріалу: Безбинтові:

- клейові;

- лейкопластирні;

- косинчаті;

- пращевидні;

- Т-подібні;

- пов’язки з трубчатого еластичного бинта.

Бинтові пов’язки:

- циркулярні;

- спіральні;

- повзучі;

- хрестоподібні;

- черепашині;

- вертаючіся;

- колосовидні;

- пов’язка Дезо;

- пов’язки на голову: — шапочка Гіппократа;

- чепець;

- моно- та бінокулярна.

Післяопераційний парез кишківника призводить до розвитку в ньому гнилісних процесі» з утворенням газів, токсинів. Для запобігання розвитку ендогенної інтоксикації та прискорення нормалізації функції кишківника виконують мильні або гіпертонічні клізми, внутрішньовенно вводять прозерин та гіпертонічний розчин натрію хлориду.

Перші 2 доби після черевних втручань приймати їжу небажано, їжа призначається в залежності від об’єму операції через 2-3 дні після операції та відродження газів. Ентеральне харчування проводиться перорально (їжа має бути багатою на білки та енергоємкою — відварне м’ясо, яйця, сир) або через встановлений інтраопераційно назоінтестинальний зонд (офіціальні харчові суміші). При нормалізації функції органів травлення хворі переводяться на загальну дієту.

Ведення раннього післяопераційного періоду передбачає моніторинг електролітного, клітинного складу крові пацієнта та його корекцію. Значні крововтрати компенсуються, як правило, еритроцитарною масою відповідної групи крові. При цьому контролюється артеріальний тиск, пульс, стан органів дихання.

Тривалий постільний режим призводить до зниження крово- та лімфообігу, атрофії м’язів, застійними явищами та вентиляції легень. Попереджуючим засобом розвитку післяопераційних ускладнень (парезу кишківника, тромбози, легеневі ускладнення) є активне ведення хворих. З 2-ї доби хворому дозволяють повертатися в ліжку, та призначають комплекс дихальних вправ, загальний масаж з урахуванням виду та об’єму виконаної операції.

Шви та скобки з шкіри знімаються на 5-6 добу після операції, у важкохворих або при ускладненнях час зняття швів вирішується індивідуально. Своєчасне зняття швів при підозрі на наявність запалення в підшкіровій клітковині є профілактичною мірою розповсюдження запального гнійного процесу на черевну порожнину. Післяопераційне ведення промежених ран має свої особливості зумовлені топографо-анатомічними особливостями цієї ділянки. Запропонована раніше тампонада рани з маззю Вишневського з заміною тампонів через 8-10 діб призводила до довгострокового загоєння ран. Більш поширеним закінченням операції в цій зоні є адекватне дренування рани гумовими трубками і накладання глухого шва на рану. З перших часів дренажі підключають до активної аспірації. В рані нагноєння рани її розкривають та тампонують з маззю Вишневського.

Перелом - порушення цілості кістки внаслідок дії зовнішнього механічного чинника або патологічного процесу в самій кістці. Класифікація переломів.

1. Травматичні та патологічні.

2. Природжені та набуті.

3. Закриті та відкриті.

4. Переломи довгих трубчастих кісток:

- епіфізарні;

- метафізарні;

- діафізарні.

5. Внутрішньо суглобові та поза суглобові.

6. Повні та неповні.

7. Залежно від лінії зламу кістки: поперечні, поздовжні, косі, гвинтоподібні, осколкові,
полі фокальні.

8. Компресійні переломи.

Загальними принципами лікування переломів є:

- покій для нервової системи;

- догляд за хворим;

- симптоматичне лікування;

- антибіотико профілактика;

- повноцінне харчування;

- профілактика пневмоній, пролежнів;

- корекція судинних порушень, покращення реологічних якостей крові;

- імунокорекція.

Матеріали для самоконтролю.

А. Завдання для самоконтролю:

1. Який з нижченаведених випадків не належить до показів для

застосування сифонної клізми ?

а) відсутність ефекту від очисної клізми;

б) кишкова непрохідність;

в) харчове отруєння;

г) підготовка хворого до операції на товстій кишці;

д) неспецифічний виразковий колії в стадії загострення.

2. Який вид клізм ґрунтується на принципі сполучених посудин ?

а) очисна;

б) сифонна;

в) послаблююча олійна;

г) медикаментозна;

д) послаблююча гіпертонічна.

3. Як довго необхідно здійснювати промивання шлунка ?

а) 15 хв.,

б) ЗО хв.;

в) до появи чистих промивних вод;

г) до появи «кавової гущі»;

д) 5 хв.

4. З яких матеріалів виготовляють м’які, еластичні і тверді катетери для
катетеризації сечового міхура ?

а) з гуми, пластмаси і металу відповідно;

б) з пластмаси, гуми і скла відповідно;

в) м’які і еластичні — з гуми, тверді — з металу;

г) м’які і еластичні — з пластмаси, тверді — зі скла;

д) всі види виготовляють з пластмаси (різного ступеня твердості та
еластичності).

5. Назвіть найефективніший засіб для профілактики пролежнів:

а) обтирання;

б) постійна зміна положення тіл я;

в) обробка шкіри антисептиками;

г) масаж;

д) теплові процедури.

6. Причиною парезу кишечника в післяопераційному періоді може бути:

а) гіперкаліемія;

б) гіперкальціемія;

в) гіпокаліемія;

г) ацидоз;
д) алкалоз.

7. Який період має назву післяопераційного?

а) з моменту закінчення операції до моменту зняття швів;

б) з моменту госпіталізації хворого;

в) з моменту виписування хворого до моменту відновлення     працездатності;

г) з моменту закінчення операції до моменту відновлення працездатності;

д) з моменту закінчення операції до моменту звернення в поліклініку.

8. Що не входить в загальне завдання післяопераційного періоду?

а) профілактика післяопераційних ускладнень;

б) лікування післяопераційних ускладнень;

в) профілактика пневмонії;

г) профілактика згортання крові;

д) пригнічення перистальтики.

9. При   паралітичній   кишковій   непрохідності   в   післяопераційному   періоді використовують:

а) хлорид кальцію;

б) камфору;

в) прозерін;

г) сул ь фокамфокаїн;

д) димексид.

10. Однією з найчастіших причин затримки сечі в післяопераційному періоді є:

а) уретральна;

б) уролітіаз;

в) канальцева;

г) сечовідна;

д) рефлекторна.

11   Тромбоутворення у хворих в післяопераційному періоді посилюється при:

а) згущенні крові;

б) гіперкаліемії;

в) зниженні температури тіла;

г) анафілактичній реакції;

д) передозуванні анальгетиків.

12. В найближчому післяопераційному періоді, для профілактики западання язика та звисання м’якого піднебіння, хворого укладають в слідую чому положенні:

а) на спині з піднятою головою;

б) на спині з піднятим нижнім кіьцем;

в) стійкою позою на боці;

г) з валиком під плечима;

д) з головою повернутою на бік.

13. Назвіть захворювання, яке виникає в післяопераційному періоді, що зв’язане з порушенням вентиляції легенів:

а) гостра пневмонія;

б) хронічна пневмонія;

в) плеврит;

г) парез діафрагми;

д) легеневе серце.

14. Одним з ускладнень післяопераційного періоду є:

а) гіпервентиляція;

б) біль в ділянці післяопераційної рани;

в) операційний шок;

г) гіпертермія;

д) безсоння.

15. Який із симптомів не є характерним для артеріального тромбозу кінцівки в післяопераційному періоді?

а) біль в кінцівках;

б) набряк кінцівки;

в) ціаноз кінцівки;

і) підвищення температури кінцівки; д) олігурія.

Б. Задачі для самоконтролю:

1.У відділенні реанімації знаходиться хворий М.,72 років, якому зроблена операція -

ампутація правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини стегна з приводу сухої

гангрени. Стан   хворого   важкий. Які   елементи   догляду   за   цим   хворим   будуть

особливо важливими?

А.Збалансоване харчування.

В.Гігієна порожнини рота.

С.Миття волосся.

D. Туалет промежини.

Е.Профілактика пролежнів.

2.В палаті інтенсивної терапії знаходиться хворий Е.,67 років, якому 7 діб тому

зроблена операція — ампутація правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини

стегна з приводу сухої гангрени. На перев’язці у хворого виявлене почервоніння

шкіри в ділянці куприка. Які міри профілактики пролежнів слід виконати?

А.Проведення УФО палати.

В.Обробка шкіри дез.розчином.

С.Перевести хворого в окрему палату.

D. Обробка шкіри 70% етиловим спиртом.

Е.Помастити шкіру олією.

3. .В палаті інтенсивної терапії знаходиться хворий А.,55років,якому 7 діб тому

зроблена операція — ампутація лівої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини

стегна з приводу сухої гангрени. На ’язці у хворого виявлене почервоніння

шкіри   в   ділянці   куприка   та   декілька   пухірців. Вкажіть   найбільш   ефективні

антисептики для лікування пролежнів?

А.Водний розчин хлоргексидину.

В.Розчин фурациліну.

С.Розчин перекису водню.

D. Спиртовий розчин бриліантового зеленого.

Е.Камфорний спирт.

4.Хвора С.,65 років знаходиться в відділенні реанімації. Оперована з приводу гострого калькульозного холециститу. В анамнезі-хронічний бронхіт. Які ускладнення можуть виникнути у хворої?

А.ПролежнІ.

В.Гострий інфаркт міокарду.

С.ТромбоемболІя легеневої артерії.

D. Гіпостатична пневмонія.

Е.Порушення сну.

5. Хвора О.,55 років знаходиться в відділенні реанімації. Оперована з приводу гострого калькульозного холециститу. В анамнезі-хронічний бронхіт Які міри профілактики ускладнень зі сторони легень треба виконувати хворій?

А.ЛФК на свіжому повітрі.

В.Підвищене положення в ліжку.

С.Бронхоскопію.

D. Дихальна гимнастика.

Е.Провітрювання палати

6.Хворий В.,68 років знаходиться в палаті інтенсивної терапії. Оперований з приводу защемленої пахової кили. Страждає на аденому передміхурової залози. Раніше декілька разів у хворого спостерігалися проблеми сечопуску. Яке ускладнення може розвинутися у хворого?

А.Гострий інфаркт міокарду.

В.Гострий цистит.

С.Гострий гломерулонефріт.

D. Гостра затримка сечі.

Е.Пілороспазм.

7.Хворий Ф.,70 років знаходиться в відділенні реанімації. Оперований з приводу гострого гангренозного апендицита. Страждає на аденому передміхурової залози. Раніше декілька разів у хворого спостерігалися проблеми сечопуску. В першу добу після операції у хворого розвинулась гостра затримка сечі. Яка допомога в цій ситуації?

А.Введення сечогінних засобів.

В .3астосування антибіотиків.

С.Введення спазмолітиків.

D. Катетерізація сечового міхура.

Е.Цистоскопія.

8.Хворий Н.,58 років знаходиться в палаті інтенсивної терапії. Оперований 3 доби тому з приводу защемленої пахової кили. Страждає на аденому передміхурової залози. Раніше декілька разів у хворого спостерігалися проблеми сечопуску. В першу добу після операції у хворого розвинулась гостра затримка сечі. Була виконана катетерізація сечового міхура. Які міри профілактики висхідної інфекції треба проводити?

А.Застосування фіз. методів.

В.Застосування антибіотиків.

С.Введення спазмолітиків.

D. Промивання катетера р-ном фурациліну.

Е.Цистоскопія.

9.Хворий    Г.,58 років знаходиться в палаті інтенсивної терапії. Оперований 3 доби тому з приводу защемленої пахової кили. Страждає на аденому передміхурової залози. В першу добу після операції у хворого розвинулась гостра затримка сечі. Була виконана катетерізація сечового міхура. Яким антисептиком слід проводити промивання катетера?

А.Розчином перекису водню 3%.

В.Розчином спиртового хлоргексидину 1%.

С.Розчином перманганату калія.

D. Розчином фурациліну 1:5000.

Е.Розчином йоду 5%.

10.В приймальне відділення доставлений хворий в важкому стані з діагнозом перфоративна виразка шлунка, перитоніт.Хворому необхідно термінове оперативне втручання. Який об’єм санітарно-гігієнічної обробки хворого?

А.Перевірити на педікульоз та коросту.

В.Провести туалет промежини.

С.Провести миття голови та шиї.

D. Протерти хворого вологим полотенцем, поголити живіт.

Е.Дати хворому прийняти душ, поголити живіт.

Література. Основна:

і „ Загальна хірургія», ред. С.П.Ж>ченка, М.Д. Желіби, С.Д.Хіміча — Київ, «Здоров’я», 1909 р.

2„ Загальна хірургія», ред. М.П.Черенька — Київ, „Здоров»я», 1996 р.

3„ Загальна хірургія», ред. М.П.Черенька — Київ, „Здоров»я», 2004 р.

4″Общая хирургия» , С.В. Петров — Москва, «Геотар», 2005г.

5 „Методичні рекомендації до практичних занять з загальної хірургії з доглядом

за хворими». В.О.Шидловський. — Тернопіль, 2004 р.

6.„Общая хирургия», В.К.Гостищев,М., „Медицина», 1997 р.

7.„Общая хирургия», В.С.Голованов,М., „Медицина», 1997 р.

8,Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри загальної хірургії №1 НМУ. Додаткова:

1. „Пропедевтика хірургічних захворювань». В.О.Шидловський.- Тернопіль, 1999 р.

2. „Практика хірургії», ред. К.В.Манна, Р.Г.Русселя, Н.С.Вільямса, пер. з англ. М.,
„Медицина», 2000 р.

Організація роботи в чистій перев’язочній. Десмургія, перев’язочний матеріал. Типові бинтові пов’язки. Пов’язки на глову, шию, грудну клітку. Догляд за хворими, оперованими на глові, шиї, грудній клітці

ІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

МЕТОДИЧНІ   РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна

Догляд за хірургічними хворими (практика)

Модуль №

1

Змістовний модуль №

1

Тема заняття №2

Організація роботи в чистій перевязочній. Десмургія, перевязочний матеріал. Типові бинтові повязки. Повязки на глову, шию, грудну клітку. Догляд за хворими, оперованими на глові, шиї, грудній клітці

Курс

2

Факультет

II, III медичні, ФПЛЗСУ, медико психологічний

Київ 2011


1. Актуальність теми:

Ознайомлення студентів з структурою, побудовою, обсягом хірургічної допомоги в умовах перев’язочних гнійного та чистого хірургічних відділень, опанування навичок догляду за хворими в перев’язочних сприяє розробці комплексу профілактичних норм інфікування хірургічних ран. Пошкодження грудної клітини відносяться до розряду важких пошкоджень, які досить часто супроводжуються летальними наслідками. Вони відрізняються великою різноманітністю клінічної картини, потребують, як правило, надання екстремальної допомоги, іноді в екстремальних умовах. Зустрічаються надзвичайно часто як в мирний час, так і в військовий час. Тому знання діагностики та загальних принципів надання допомоги хворим з пошкодженнями грудної клітини необхідно лікарю будь якого фаху, особливо хірургам, що і робить необхідність вивчення цієї теми надзвичайно актуальною.

2. Конкретні цілі:

> Аналізувати організацію роботи хірургічного стаціонару;

> Пояснювати   місце   та   задачі   які   стоять   перед   функціональною одиницею хірургічного відділення — чистою перев’язочною;

> Запропонувати студентам ознайомитись з побудовою, оснащенням, санітарними вимогами до чистої перев’язочної та організації їх роботи;

> Класифікувати антисептики по групах, підгрупах;

> Проаналізувати  ризики   виникнення  ускладнень   при   недотриманні
правил асептики та антисептики при роботі в чистій перев’язочній;

> Скласти    план    щоденних    перев’язок    в    залежності    від    обсягу оперативних втручань та ступеню важкості післяопераційних хворих.

> Оволодіти технікою накладання типових пов’язок при пошкодженнях грудної клітини, шиї та голови.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Студент повинен засвоїти методику обстеження хворих з пошкодженнями грудної   клітки,   голови,   шиї,   а   також   познайомитись   із   загальними принципами лікування подібних хворих. Мати уявлення:

- про загальну та місцеву реакцію організму на хірургічне втручання

- про неспецифічну резистентність організму

- види дренажів черевної порожнини та підшкірки

-      приготувати   набір   інструментарю   та   перев’язочного   матеріалу   для

перев’язки

- надати першу невідкладну допомогу при колапсі, шоці, знепритомленні, кровотечі

- знезаразити використаний інструмент після перев’язки різних груп хворих

-       як   виконувати    поточну,    щоденну,    генеральну    санітарну   обробку перев’язочної

Студент повинен знати:

- основи асептики та антисептики;

- можливі загальні і місцеві ускладнення хірургічних втручань;

- перебіг раньового процесу;

- різні види пов’язок, які застосовують в чистій хірургії;

- побудову та режими роботи перев’язочних чистої та гнійної хірургії;

- оснащення перев’язочних

- про анатомо-фізіологічні особливості будови шкіри

- особливості транспортування хворих в перев’язочну

- санітарно-гігієнічні норми чистої перев’язувальної, гнійної перев’язувальної

- обсяг хірургічних втручань в перев’язочних

- класифікацію антисептиків

- види дренажів черевної порожнини та підшкірки

- основи десмургії. Види та класифікації різних типів пов’ язок

- Студент повинен вміти:

- транспортувати хворих в перев’язочну;

- укладати хворого на перев’язочному столі відповідно до зони виконання перев’язки

- обробити руки для виконання перев’язки

- вміти одягати стерильний халат

- приготувати набір для промивання дренажів

- приготувати набір для виконання перев’язок
Опанувати практичні навички:

1. Налагодити освітлення перев’язувального поля

2. Оволодіти методами транспортування хворих в перев’язочний кабінет (ліжка, крісла-каталки, каталки)

3. Виконувати перев’язки

4. Промивати дренажі

5. Методи накладання пов’ язок при пошкодженнях різних ділянок тіла

4.  Завдання  для  самостійної праці  під  час  підготовки  студентів до

заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін

Визначення

Асептика

Комплекс засобів та організаційних методів спрямованих
на попередження потрапляння мікроорганізмів в рану

Антисептика

Комплекс засобів та організаційних методів спрямованих
на боротьбу з існуючою інфекцією в рані

Перев’язочна

Приміщення, кімната яка по санітарним нормам має
підлогу та стіни покриті кафелем, столи покриті
масляним білилом для миття та сан.обробки

Антисептичні засоби

Хімічні — галогени -1 СІ окисники — Н2Ог; КМО4 барвники — метиленовий синій спирти — 70°, 96° солі важких металів — луги, кислоти

4.2. Теоретичні питання по темі

1. Перерахувати функціональні приміщення хірургічного відділення

2. Побудова та обладнання перев’язочної чистого хірургічного відділення

3. Об’єм хірургічної допомоги в перев’язочній

4. Особливості будови шкіри та підшкірної клітковини

5. Методи транспортування хворих

6. Санітарно-гігієнічні норми перев’язочного кабінету

7. Хірургічний інструментарій перев’язочного кабінету

8. Класифікація пов’язок

- клейові

- бинтові

- спеціальні

- пластирні

9. Види дренажів:

- трубчастий

- перчаточний

- комбінований

- «сигара»

10. Перерахувати  посуд,  в якому замочують  використаний матеріал та
інструмент під час перев’язок

11. Перерахувати основні правила накладання пов’ язок

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. транспортувати хворих в перев’язочну;

2. укладати хворого на перев’язочному столі відповідно до зони виконання перев’язки

3. обробити руки для виконання перев’язки

4. вміти одягати стерильний халат

5. приготувати набір для промивання дренажів

6. приготувати набір для виконання перев’язок

7. Налагодити освітлення перев’язувального поля

8. Оволодіти методами транспортування хворих в перев’язочний кабінет
(ліжка, крісла-каталки, каталки)

9. Виконувати перев’язки

10. Промивати дренажі

11. Накладання типових пов’язок при ушкодженнях різних частин тіла
людини

5. Зміст теми заняття.

Перев’язочна — це функціональна одиниця в структурі хірургічних відділень Приміщення: кімната, яка по санітарним нормативам повинна мати підлогу, яка покрита плиткою, стеля, яка покрита масляними білилами для миття та санітарної обробки.

Методи транспортування хворих - самостійно, на кріслі-каталці, каталці, носилках.

Стандартне оснащення робочого перев’язувального кабінету хірургічного відділення: стіл; допоміжний стіл; стіл для стерильного накриття; столик для бікса; медична шафа для лікарських засобів, бактерицидні лампи; безтіньова лампа; стіл перев’язувальний; стілець-підставка; шафа для дезінфікуючих розчинів; етажерка для масок, шапочок, бахіл; посуд для дезинфекції використаного інструментарію; посуд для використаних лотків; посуд для миючого розчину для обробки інструментарію; посуд для дезинфекції використаного перев’язувального матеріалу; посуд для дезинфекції біксів; посуд для дезинфекції стін; посуд для дезинфекції робочих поверхонь, посуд для дезинфекції стола перев’язувального; бікс для генерального прибирання; бікс для інструментів; бікс для матеріалу; бікс для дренажів; бікс для бактеріологічного контролю інструментарію.

Об’єм хірургічних втручань, які виконуються в перев’язочній: заміна пов’язок; зняття швів; видалення дренажів; промивання дренажів; ревізія ран; накладання вторинних швів; встановлення підключичного катетера; пункція гематом; пункція плевральної порожнини; проведення новокаїнових блокад.

В умовах перев’язочної- первинна хірургічна обробка рани,  застосування в різних    фазах    раньового    процесу    антисептиків,    мазьових    пов’язок, профілактика    пролежнів    у    довголежачих    хворих.    Продемонструвати студентам алгорит накриття стерильного стола.

Накриття стерильного стола в перев’язочній

1. Прослідкуйте,   щоб   перед  накриванням   стерильного   стола  санітарка ретельно прибрала перев’язочну.

2. Здійсніть   знезараження   повітря   за  допомогою   бактерицидних  ламп протягом ЗО хв.

3. Обробіть поверхню стола двічі 0,2 % розчином хлорантоїну.

4. Надягність стерильну маску, здійсніть хірургічну обробку рук, надягніть стерильний халат, стерильні гумові рукавички обробіть їх 70° етиловим спиртом

5. Запропонуйте санітарці відкрити бікс із стерильною білизною

6. Перевірте контроль якості стерилізації за допомогою індикатора.

7. Вимийте стерильне простирадло, розгорніть його так, щоб залишилось 4 шари    і    накрийте    ним    столик.    Якщо    стіл    великих   розмірів,   тоді використовуйте 4 простирадла з тим розрахунком, щоб вони не лише цілком покривали стіл, але й звисали за його краї на 30-40 см.

8. Запропонуйте санітарці відкрити бікси з стерильним інструментарієм.

9. Розкладіть інструменти в певному порядку в 3-4 ряди. У перший ряд покладіть інструменти, що частіше використовуються, у другий ряд ті інструменти, які потрібні саме для даної перев’язки, у третій ряд -інструменти, котрі застосовують менше. У лівому куті складіть скальпелі, ножиці, шовний матеріал. Після розкладання Інструментів стіл накрийте стерильним простирадлом в два шари, причому краї верхніх шарів повинні звисати на 5-7 см вище від нижніх.

Пов ‘язки на грудну клітку. Застосовують широкі бинти. Особливістю пов’язок на цю ділянку тіла є легке сповзання їх, а також можливість обмеження дихальних екскурсій, що дуже небажано у людей похилого віку. На верхню половину грудей накладають переважно вісімкоподібні пов’язки з перехрестом на спині чи у ділянці груднини — залежно від локалізації рани. Доповнюють їх циркулярними турами навколо грудей.

Для бинтування нижньої половини грудей може бути рекомендована висхідна спіральна пов’язка. Для кращого утримання перед накладанням цієї пов’язки через дельтовидні м’язи з обох боків перекидають дві стрічки бинта, що перехрещуються на спині мал. 1

НАложение восходящей повязки

Мал. 1. Накладання висхідної

спіральної пов’язки зі стрічками-проймами через плечі на ділянку грудей

Пов’язки на руки та плечовий пояс. Пов ‘язки на палець можуть бути виконаними за типом повертальних, спіральних та колосоподібних. Для цього використовують бинти завширшки 3—5 см.

Пов’язку, що повертається, застосовують тоді, коли треба повністю закрити кінець дистальної фаланги. Бинтування починають з долонної поверхні, проводячи бинт уздовж пальця від основної фаланги до нігтьової, огинають кінець пальця, переводять бинт на тильну поверхню, ведуть до основної фаланги, де бинт перегинають і повзучим ходом доводять до кінця пальця, а звідти — у зворотному напрямку спіральними турами до основної фаланги, де і закріплюють пов’язку.

Спіральна пов’язка починається з фіксації циркулярними турами у зоні зап’ястка. Після цього бинт по тильній поверхні кисті ведуть до нігтьової /фаланги пальця, а звідти — спіраль-’ними ходами до основної фаланги і знову через тил кисті повертаються до зап’ястка, де і фіксують пов’язку. Колосоподібна пов’язка найзручніша для закриття ділянок п’ястковофалангових суглобів, переважно І пальця. її починають звичайно із закріплення на зап’ястку, далі бинт навскоси по тильній поверхні кисті переводиться на великий палець, після кількох вісімкоподібних турів з повертанням на зап’ясток пов’язку там же і фіксують (мал.2).

Повязки на предплечье

Мал. 2. Накладання бинтової пов’язки на кисть, пальці та передпліччя Передпліччя бинтують за техні- кою простої спіральної пов’язки (мал. 2)  чи  з  перегинами.  Обидві  пов’язки  краще  виконувати  як  висхідні, починаючи з променезап’ясткового суглоба. Ділянку ліктьового суглоба бинтують за допомогою черепашачої пов’язки

—    такої, що сходиться або розходиться. Накладають її у фізіологічному
(середньому) положенні суглоба. У першому разі перший фіксуючий тур
проводять   під   ліктьовим   суглобом,   далі   через   ліктьову   ямку   бинт
переводять на плече вище від суглоба, обвивають його позаду. Поступово
вісімкоподібними   ходами,   що   збігаються   до   ліктьового   відростка,
закривають увесь суглоб, посередині якого накладають останній фіксуючий
виток (мал. 3). У разі розхідної пов’язки (мал. 3) перший виток накладають
над ліктьовим відростком, а потім вісімкоподібні витки розходяться від
середини,   поступово   закриваючи   весь   суглоб.   Перехрест   роблять   на
передній поверхні кінцівки.

Для прикриття ділянки плечового суглоба та пахви використовують колосоподібну пов’язку на плечовий суглоб (мал. 4).

Висхідну колосоподібну пов’язку починають з фіксуючого витка на плечі біля пахви. Потім бинт переводять під пахвою на зовнішній бік плечового суглоба, огинають його і йдуть на спину до пахви протилежного боку, а тоді

—    по передній поверхні грудей на передню поверхню хворого плеча, навколо нього до пахви.  Утворюється вісімкоподібний виток з перехрестям на передній поверхні плеча.

Черепашья повязка

Мал. 3. Накладання черепашачої пов’язки на ліктьовий суглоб: а —східна; 6 — розхідна

Низхідну колосоподібну пов’язку починають з колового фіксуючого витка навколо грудей на рівні пахви, потім бинт переводять з пахви здорового боку навскоси через груди на передню поверхню плечового суглоба, огинають його, проводять під пахвою наперед і вгору з переходом на спину і потім проводять через пахву здорового боку. Таким чином утворюються вісімкоподібнІ витки, що йдуть від надпліччя на плече з перехрестям на передній поверхні плеча. Пов’язку закінчують закріплюючим витком у верхній третині плеча. Пов’язка Дезо досить складна. Використовують її для фіксації верхньої кінцівки до тулуба та її підвішування головним чином при переломах ключиці чи плечової кістки. Звичайно її накладають під час подання першої допомоги. Перед бинтуванням під пахву вкладають ватно-марлевий валик, що запобігає зміщенню уламків ключиці чи плеча. Рука притиснута до грудей та зігнута у лікті під кутом 90°. Перший циркулярний виток проводять з боку спини під здорову пахву через груди, огинаючи ушкоджену руку та притискуючи її до грудної клітки. Потім бинт проходить по спині, повертаючись до пахви здорового боку, виходить з-під неї і навскоси через груда йде до верхньої частини плеча. Після цього спускається по задній поверхні плеча, утворюючи петлю для підтримання передпліччя, і по передній поверхні піднімається до надпліччя ушкодженої руки. Аналогічні тури повторюють, поступово утворюючи пов’язку. Здорова рука залишається при цьому вільною (мал. 5).

Пов’язка Вельпо мало відрізняється від попередньої. Під пахву кладуть подушечку. Ушкоджена рука розташовується таким чином, щоб долоня лежала на плечі здорової руки. Перший тур циркулярний — навколо грудей, другий — притискує ушкоджену руку до грудної клітки. Потім бинт проводять під здоровою рукою на спину, навскоси до протилежного (хворого) плеча, огинають його вгорі і ведуть по передній поверхні вниз до ліктя хворої руки, охоплюють його трохи вище від ліктьового згину і проводять під пахвою здорової руки. Край ліктя залишається вільним (мал. 6). У зв’язку з недостатньо фізіологічним положенням руки цей вид пов’язки накладається не довше на тиждень.

Повязка Дезо

Мал. 5. Накладання пов’язки Дезо

Косоловидная повязка на плечевой сустав

Мал. 4. Накладання колосоподібної висхідної пов’язки на плечовий суглоб

Повязка Вельпо

Мал. 6. Накладання пов’язки Вельпо

6. Матеріали для контролю

Тестові завдання.

Завдання   1. Хворий   Л.,   70   років,   8   годин   тому   переніс   операцію

холецистектомія з приводу гострого гангренозного холециститу, місцевого

перитоніту. Яким способом потрібно його транспортувати до перев’язочного

кабінету.

А. Самостійно

В. Крісло-каталка

С. Ноші

D. Каталка

Е. Самостійно з допомогою санітарки

Завдання 2. Відпрацьований інструмент знежаражується в:

А. 70° розчині спирту

В. 0,2 % хлорантоіні

С. З % розчині йоду

D. В пепвамурі

Е. 90° розчині спирту

Завдання 3. Дезінфекція поверхні перев’язувального столу виконується:

А. 70° розчині спирту

В. 0,2 % хлорантоіні

С. З % розчині йоду

D. В пепвамурі

Е. 90° розчині спирту

Завдання    4. Знезараження    повітря    в    перев’язочній    здійснюється

бактерицидною лампою на протязі:

А. ЗО хвилин

В. 10 хвилин

С. 60 хвилин

D. 45 хвилин

Е. 90 хвилин

Завдання 5. Знезараження перев’язочного матеріалу з кров’ю здійснюється:

А. 70° розчині спирту

В. 0,2 % хлорантоіні на протязі 1 год. і утіліз,

С. З % розчині йоду

D. В пепвамурі

Е. 90° розчині спирту

Завдання 6. Хвора А., 24 років, прооперована три доби тому з приводу

гострого флегмонозного апендициту, X - 36,8°С. Який вид транспортування

до перев’язочної:

А. Самостійно

В. Крісло-каталка

С. Ноші

D. Каталка

Е. Самостійно з допомогою санітарки

Завдання 7. Хвора Л., 60 років, дві доби тому прооперована з приводу

гнійного панкреонекрозу який об’єм маніпуляцій необхідно виконати в

перев’язочній?

А. Видалити дренажі

В. Зняти шви

С. Обробити післяопераційну рану та контрапертури розчином антисептику

D. Зондом зробити ревізію рани

Е. Промити дренажі декасаном, обробити рану антисептиком

Завдання 8. Хворий С, 32 років, прооперований 7 днів тому з приводу

гострого флегмонозного апендициту, X - 36,5°С, живіт м’який не болючий,

стілець, сечовиділення — в нормі, післяопераційна рана чиста, загоюється

первинним натягом, дренаж видалений три дні тому, який обсяг допомоги в

умовах перев’язочної?

А. Ревізія післяопераційної рани буловчатим зондом

В. Ревізія контрапертури

С. Видалення швів через один

D. Обробка  рани  антисептиком,  видалення швів  через один, заміна
пов’язки

Е. Обробка рани антисептиком, заміна пов’язки

Завдання 9. Хворий Р., 25 років, прооперований 7 днів тому з приводу

проникаючого ножового поранення черевної порожнини з пошкодженням

сальника, товстого кишківника, стан важкий, 1-39,7°С, післяопераційна рана

гіперемована, місцево температура підвищена, пов’язка промокла незначно

геморрагічним вмістом без запаху, обсяг медичної допомоги?

А. Заміна пов’язки

В. Ревізія післяопераційної рани булавовидним зондом

С. Видалення швів через один

D. Видалення одного шва, ревізія рани, промивання рани, налагодження

дренування післяопераційної рани.

Е. Обробка післяопераційної рани антисептиком, заміна пов’язки.

Завдання 10. Хвора,  18 років, п’ять днів тому прооперована з приводу

перфоративної виразки шлунку.  Післяопераційна рана чиста, загоюється

первинним натягом. По дренажу підпечінкового простору виділень немає.

Який    об’єм    хірургічних    маніпуляцій    повинен    бути    виконаний    в

перев’язочній?

А. Видалення дренажа, заміна пов’язки

В. Зняття всіх швів

С. Видалення дренажу, зняття швів через один

D. Заміна пов’язки

Е. В перев’язочній для видалення дренажу черевної порожнини має бути

присутній оперуючий хірург.

Завдання 11. Хворий 35 років отримав травму при падінні на витягнуту

праву кінцівку. Ко встановлено вивих плечового суглобу. Яку пов’ язку

необхідно накласти на праву верхню кінцівку після вправлення вивиху?

А. Колосоподібна пов’ язка на суглоб

В. Пов’ язка Дезо

С. Гіпсова пов’ язка на плечових суглоб

D. Фіксація верхньої кінцівки до грудної клітини

Контрольні запитання по темі заняття:

1. Перерахувати функціональні приміщення хірургічного відділення

2. Побудова та обладнання перев’язочної чистого хірургічного відділення

3. Об’єм хірургічної допомоги в перев’язочній

4. Особливості будови шкіри та підшкірної клітковини

5. Методи транспортування хворих

6. Санітарно-гігієнічні норми перев’язочного кабінету

7. Хірургічний інструментарій перев’язочного кабінету

8. Класифікація пов’язок

- клейові

- бинтові

- спеціальні

- пластирні

9. Види дренажІв:

- трубчастий

- перчаточний

- комбінований

- «сигара»

10. Перерахувати посуд,  в якому замочують  використаний матеріал та
інструмент під час перев’язок

11. Накласти пов’ язку Дезо, Вельпо.

- оклюзійну пов’ язку

- пов’ язку на голову („чепець», шапочка Гіпократа)

- пов’ язка при пораненні кисті.

7. ЛІТЕРАТУРА Основна

1. Загальна хірургія / за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ,
«Здоров’я», 1999.

2. Лекційний курс кафедри загальної хірургії № 1 НМУ

3. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, «Здоров’я», 1999.

4. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, «Здоров’я», 2004.

Додаткова

5. Гостищев В.К. Общая хирургия. Москва, 1993.

6. Волколаков Я.В. Общая хирургия. Рига, 1989.

7. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Москва, 1988.

8. Юрихин А.П. Десмургия. Ленинград, 1986.

9. Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.
Ю.Трещинский А.И., Саенко В.Ф. Сепсис и антибактериальная терапия. Киев, 1997.

11.С.В. Петров. Общая хирургия // Санкт-Петербург, 2002, 750 с. 12.Мокшонов  И.Я.,  Гарелин  П.В.,  Дубовин  О.И.   и  др.  Хирургические операции // Минск, 2004, с.413.

ІЗ.Мокшонов И.Я. Врачебная деонтология // Минск, 1998. 14.Наказ   №   720   МОЗ   України   «Про   покращення   медичної  допомоги хірургічним      хворим,       посилення      заходів      по       боротьбі      з внутшіньолікарняною інфекцією» 15. Наказ    №    408    МОЗ    України    «Посилення    заходів    запобігання розповсюдження вірусного гепатиту».

Plan of themes for practical lessons for students of third year medical faculty #2 for the 6th semester 2011-2012 study year

THEME

HOURS

1.

Acute purulent diseases of soft tissue:
Abscess, Phlegmon, Furuncles, Carbuncles, Hydradenitis

3

2.

Acute purulent diseases of soft tissue:
Erysipelas ,Lymphagitis, Lymphadenitis.

3

3.

Acute purulent diseases of soft tissue: Mastitis

3

4.

Acute purulent diseases of soft tissue: Paraproctitis

3

5.

Purulent diseases of the hands.

3

6.

Purulent diseases of the bones.

3

7.

Acute specific surgical infections.

3

8.

General purulent infection (sepsis),
Endogenous intoxication during acute surgical.

3

9.

Chronic specific surgical diseases.

3

10.

Necrotization. Foreign bodies.

3

11.

Methods of examination of surgical patients: Head, neck and chest.

3

12.

Methods of examination of surgical patients :

Abdomen, Locomotor system (Skeleton, joints and skeletal muscles).

3

13.

Supervision of surgical patients. Writing of case histories.

3

14.

Presentation of case Histories.

3

15.

Final module control

4

РОЗКЛАД ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ НА ШОСТИЙ СЕМЕСТР 2011-2012 НАВЧАЛЬНОГО РОКУ

Дні тижня/

пари

Понеділок

Вівторок

Перша пара

08.00 – 10.20

3 гр., 3 мед.фак, 3 курс

проф. Ковальська І.О.

4 гр., 3 мед.фак, 3 курс

зав.каф., проф. Дронов О.І.

08.20 – 10.40

З 12.03.2012 Р.

1 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Федорук В.І.

2 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Процюк А.В.

13 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– доц. Насташенко І.Л.

14 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Уваров В.Ю.

16 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Горлач А.І.

17 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Прилуцький О.І.

Друга пара

11.00 – 13.20

З 12.03.2012 Р.

13 гр., 3 мед.фак., 2 к.

– доц. Насташенко І.Л.

14 гр., 3 мед.фак., 2 к.

– ас. Лубинець Т.В.

15 гр., 3 мед.фак., 2 к.

– ас. Прилуцький О.І.

Третя пара

13.40 – 16.00

10 гр., 3 мед.фак, 3 курс

проф.Ковальська І.О.

11 гр., 3 мед.фак, 3 курс

зав.каф., проф. Дронов О.І.

13.40 – 15.20

1 гр., мед-псих.фак, 3 курс – доц. Скомаровський О.А.

2 гр., мед-псих.фак, 3 курс – доц. Насташенко І.Л.

13.40 – 16.00

З 12.03.2012 р.

11 гр., 3 мед.фак., 2 к.

– ас. Процюк А.В.

12 гр., 3 мед.фак., 2 к.

– ас. Прилуцький О.І.

13.40 – 16.00

26 гр.(англ.), 2 мед.фак, 3 курс – ас. Бурміч К.С.

27 гр.(англ.), 2 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В.

13.40 – 16.00

З 12.03.2012 Р.

11 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Уваров В.Ю.

12 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Прилуцький О.І.

18 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Горлач А.І.

19 гр., 2 мед.фак., 2 к.

– ас. Федорук В.І.

3 гр., 3 мед.фак., 2 к.

– доц. Скомаровський О.А.

4 гр., 3 мед.фак., 2 к.

– ас. Процюк А.В.

Четверта пара

16.10 – 18.30

З 12.03.2012 Р.

3 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Цимбалюк Р.С.

4 гр.,2 мед.фак., 2 к. – ас. Бурміч К.С.

16.10 – 18.30

З 12.03.2012 Р.

15 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Рощина Л.О.

Середа

Четвер

П¢ятниця

08.00 – 10.20

14 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О.

15 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

8.20 – 10.40

З 12.03.2012 Р.

5 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Рощина Л.О.

6 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Бурміч К.С.

20 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Земсков С.В.

21 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас.  Цимбалюк Р.С.

30 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас.  Прилуцький О.І.

31 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Процюк А.В.

08.00 – 10.20

13 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Скомаровський О.А.

14 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

15 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

16 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В.

21 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

22 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

23 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Уваров В.Ю.

24 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Горлач А.І.

8.20 – 10.00

3 гр., мед-псих.фак, 3 курс – зав.каф., проф. Дронов О.І.

4 гр., мед-псих.фак, 3 курс – доц. Насташенко І.Л.

5 гр., мед-псих.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О.

11.00- 13.20

1 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Федорук В.І.

2 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

3 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – доц. Скомаровський О.А.

4 гр., ФПЛЗСУ, 3 курс – ас. Процюк А.В.

11.00 – 13.20

З 12.03.2012 Р.

1 гр., 3 мед.фак., 2 к. – ас. Горлач А.І.

2 гр., 3 мед.фак., 2 к. – доц. Насташенко І.Л.

5 гр., 3 мед.фак., 2 к. – ас. Цимбалюк Р.С.

6 гр., 3 мед.фак., 2 к. ас. Земсков С.В.

7 гр., 3 мед.фак., 2 к. – ас. Уваров В.Ю.

8 гр., 3 мед.фак., 2 к. ас. Рощина Л.О.

11.00- 13.20

17 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В.

18 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Скомаровський О.І.

19 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Бурміч К.С.

20 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Уваров В.Ю.

25 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

11.00 – 13.20

З 12.03.2012 Р.

9 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Процюк А.В.

10 гр., 2 мед.фак., 2 к. доц. Насташенко І.Л.

22 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Прилуцький О.І.

23 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Федорук В.І.

26 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Горлач А.І.

27 гр., 2 мед.фак., 2 к. – доц. Крючина Є.А.

1 гр.,ФПЛЗСУ, 2 к. – ас. Земсков С.В.

2 гр., ФПЛЗСУ, 2 к. зав.каф., проф. Дронов О.І.

11.00- 13.20

5 гр., 3 мед.фак, 3 курс – доц. Крючина Є.А.

6 гр., 3 мед.фак, 3 курс – зав.каф., проф. Дронов О.І.

8 гр., 3 мед.фак, 3 курс – проф. Ковальська І.О.

9 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В.

12 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

13 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Уваров В.І.

5 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

6 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

7 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

8 гр., 2 мед.фак, 3 курс – доц. Насташенко І.Л.

13.40 – 16.00

1 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

2 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В.

7 гр., 3 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

13.40 – 16.00

З 12.03.2012 Р.

7 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Прилуцький О.І..

8 гр., 2 мед.фак., 2 к. – доц. Скомаровський О.А.

13.40 – 16.00

З 12.03.2012 Р.

3 гр., ФПЛЗСУ, 2 к. – ас. Федорук В.І.

13.40 – 16.00

1 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Процюк А.В.

2 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Прилуцький О.І.

3 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Федорук В.І.

4 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Земсков С.В.

9 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Цимбалюк Р.С.

10 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Лубинець Т.В.

11 гр., 2 мед.фак, 3 курс – ас. Рощина Л.О.

12 гр., 2 мед.фак, 3 курс - ас. Горлач А.І.

З 12.03.2012 Р.

24 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Уваров В.Ю.

25 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Бурміч К.С.

16.10 – 18.30

З 12.03.2012 Р.

28 гр., 2 мед.фак., 2 к. – ас. Уваров В.Ю.

29 гр., 2 мед.фак., 2 к. ас. Горлач А.І.

9 гр., 3 мед.фак., 2 к. – проф. Ковальська І.О.

10 гр., 3 мед.фак., 2 к. – доц. Скомаровський О.А.

ТЕМАТИЧНИЙ І КАЛЕНДАРНИЙ ПЛАН ЛЕКЦІЙ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ТРЕТЬОГО КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ № 2 НА ШОСТИЙ СЕМЕСТР 2011-2012 НАВЧАЛЬНОГО РОКУ

ТЕМАТИЧНИЙ І КАЛЕНДАРНИЙ ПЛАН ЛЕКЦІЙ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ТРЕТЬОГО КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ № 2 НА ШОСТИЙ СЕМЕСТР 2011-2012 НАВЧАЛЬНОГО РОКУ

Дата

День тижня

Час

груп

Тема лекції

Лектор

1.

10.01

11.01

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Хірургічна інфекція. Класифікація. Гостра гнійна інфекція.

Зав.каф., проф. О.І.Дронов, доц. Є.А.Крючина

2.

24.01

25.01

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Гнійно-некротичні процеси кисті.

Доц. О.А.Скомаровський,

ас. А.І. Горлач

3.

07.02

08.02

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Остеомієліт.

Доц. О.А.Скомаровський,

ас. А.І. Горлач

4.

21.02

22.02

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Гостра специфічна хірургічна інфекція. Анаеробна інфекція. Газова гангрена.

Проф. І.О.Ковальська

5.

06.03

07.03

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Правець. Дифтерія ран. Сибірська виразка

Проф. І.О.Ковальська

6.

20.03

21.03

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Загальна гнійна інфекція (сепсис). Ендогенна інтоксикація при хірургічній інфекції. Методи детоксикації і імунокорекції

Проф. І.О.Ковальська

7.

03.04

04.04

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Хірургічні аспекти СНІДу і наркоманії.

Проф. І.О.Ковальська

8.

17.04

18.04

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Змертвіння. Некроз. Гангрена.

Зав.каф., проф. О.І.Дронов, доц.Є.А.Крючина

9.

15.05

16.05

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Виразка. Нориці.

Зав.каф., проф. О.І.Дронов, доц. Є.А.Крючина

10.

29.05

30.05

Вівторок

Середа

11.00-12.40

13-25

1-12

Основи пластичної та реконструктивної хірургії. Трансплантація органів і тканин.

Зав.каф., проф. О.І.Дронов,

ас. В.І.Федорук

Лекції читають в актовому залі (1 поверх) Центральної поліклініки Голосіївського району
(просп.
Голосіївський, 59).

ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ТРЕТЬОГО КУРСУ МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ НА ШОСТИЙ СЕМЕСТР 2011-2012 РОКУ

ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ТРЕТЬОГО КУРСУ МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ НА ШОСТИЙ СЕМЕСТР 2011-2012 РОКУ

НАЗВА ТЕМИ

ГОДИНИ

1

Гострі гнійні захворювання м’яких тканин: абсцес, флегмона, фурункул, карбункул, гідраденіт

2

2

Мастит

2

3

Бешиха, лімфаденіт, лімфангоїт

2

4

Парапроктит

2

5

Гнійні захворювання кисті.

2

6

Гнійні захворювання кісток.

2

7

Гостра специфічна хірургічна інфекція. Хронічні специфічні хірургічні захворювання.

2

8

Загальна гнійна інфекція (сепсис). Ендогенна інтоксикація при гострій хірургічній інфекції.

2

9

Змертвіння. Сторонні тіла.

2

10

Методика обстеження хірургічних хворих: голови, шиї, грудної клітки, живота, опорно-рухового апарату

2

11

Курація хірургічних хворих. Написання історії хвороби

2

12

Захист історії хвороби.

2

13

Підсумковий модульний контроль теоретичної підготовки практичної підготовки

2

Тематичний план практичних занять 2 курс

ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ДЛЯ СТУДЕНТІВ ДРУГОГО КУРСУ МЕДИЧНИХ ФАКУЛЬТЕТІВ № 2, № 3 ТА ФПЛЗСУ НА ЧЕТВЕРТИЙ СЕМЕСТР 2011-2012 НАВЧАЛЬНОГО РОКУ

НАЗВА ТЕМИ

ГОДИНИ

1

Введення в хірургію. Гігієна у хірургічному стаціонарі.
Робота середнього персоналу в умовах хірургічного відділення.

3

2

Організація роботи в чистій перевязочній. Десмургія, перевязочний матеріал.
Типові бинтові повязки. Повязки на голову, шию, грудну клітку.
Догляд за хворими, оперованими на голові, шиї, грудній клітці.

3

3

Догляд за хворими, оперованими на органах черевної порожнини, промежині, кінцівках.
Повязки на живіт, промежину, кінцівки. Догляд за хворими з переломами. Гіпсова техніка.

3

4

Антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією.

3

5

Стерилізація перев’язочного матеріалу і операційної білизни.
Організація роботи в операційній. Хірургічна обробка рук хірурга та операційного поля.

3

6

Організація роботи в стерилізаційній.
Підготовка і стерилізація ріжучих, оптичних загальнохірургічних інструментів.
Стерилізація шовного матеріалу.

3

7

Хірургічна операція, підготовка хворих до операцій.
Догляд за хворими у післяопераційному періоді.
Підсумковий модульний контроль.

3

МОДУЛЬ 1: ОСНОВИ ГЕМОТРАНСФУЗІОЛОГІЇ.НЕВІДКЛАДНІ ХІРУРГІЧНІ СТАНИ. ОСНОВИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ

ПЕРЕЛІК ПИТАНЬ ДЛЯ ПРОМІЖНОГО І ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ З ДИСЦИПЛІНИ

1. Основні типи пов’язок. Правила бинтування.

2. Антисептика. Суть методу, основні види.

3. Основні групи антисептичних речовин.

4. Антибіотики. Шляхи застосування, ускладнення.

5. Протеолітичні ферменти. Класифікація, механізм дії. Методи застосування.

6. Внутрішньолікарняна інфекція, шляхи розповсюдження та її профілактика.

7. Асептика. Історія розвитку, визначення, методи.

8. Принципи дії автоклаву, методи стерилізації перев’язочного матеріалу та операційної білизни.

9. Методи контролю за стерилізацією.

10. Передстерилізаційна підготовка і методи стерилізації інструментів.

11. Особливості стерилізації інструментів з оптичною системою.

12. Класифікація і вимоги до шовного матеріалу.

13. Методи стерилізації шовного матеріалу.

14. Методи підготовки рук хірурга до операції.

15. Способи підготовки операційного поля .

16. Основні принципи організації роботи в операційній та перев’язочній.

17. Хірургічна операція. Класифікація в залежності від строку і об’єму виконання.

18. Типові, атипові і спеціальні хірургічні операції.

19. Основні етапи хірургічної операції.

20. Передопераційний період. Визначення, основні задачі.

21. Післяопераційний період. Визначення, задачі.

22. Фази післяопераційного періоду.

23. Ускладнення в післяопераційному періоді, лікування ускладнень, їх профілактика.

24. Кровотеча, причини, види, діагностика.

25. Класифікація кровотеч в залежності від їх виникнення.

26. Кровотеча в порожнину тіла, клініка, діагностика.

27. Тимчасові методи зупинки кровотечі.

28. Кінцеві методи зупинки кровотечі.

29. Крововтрата, класифікація за ступенем важкості, принципи лікування.

30. Вчення про групи крові ,Rh фактор.

31. Методи та способи переливання крові і кровозамінників.

32. Визначення групи крові і Rh фактору.

33. Проби на сумісність крові при гемотрансфузії

34. Класифікація ускладнень при переливанні крові та їх профілактика.

35. Післятрансфузійні реакції, клініка, діагностика, лікування.

36. Кровозамінники, їх класифікація, покази до застосування.

37. Основні етапи розвитку анестезіології.

38. Місцеве знеболення. Показання, протипоказання.

39. Характеристика основних анестетиків для місцевого знеболення.

40. Способи місцевого знеболення, новокаїнові блокади.

41. Інфільтраційна анестезія за А.В. Вишневським.

42. Провідникова анестезія.

43. Перидуральна анестезія, техніка          проведення.

44. Спинномозкова анестезія, техніка проведення.

45. Загальне знеболення, визначення, теорії походження.

46. Стадії наркозу.

47. Внутрішньовенний наркоз. Показання, особливості перебігу, ускладнення.

48. Інгаляційний наркоз. Методи проведення. Характеристика наркотичних речовин.

49. Ускладнення наркозу. Причини, їх профілактика.

50. Термінальні стани.

51. Основні принципи реанімації.

52. Класифікація ран, клінічні ознаки.

53. Фізичні, клінічні і біохімічні зміни в рані. Патогенез ранового процесу.

54. Фази (стадії) ранового процесу.

55. Перша допомога при наявній рані.

56. Первинна хірургічна обробка рани.

57. Види хірургічних швів при ПХО рани.

58. Інфекційні ускладнення рани.

59. Лікування гнійних ран в залежності від фази ранового процесу.

60. Хірургічна обробка гнійної рани, види швів в залежності від часу накладання.

61. Особливості дії ядерного вибуху.

62. Забій, розтягнення, розриви м’яких тканин. Клініка, лікування.

63. Травматичний шок. Теорії та сучасні погляди. Клініка, діагностика, лікування.

64. Переломи. Класифікація, клініка, діагностика.

65. Механізм і види зміщення кісткових уламків.

66. Умови, які визначають зрощення переломів.

67. Перша допомога при переломах. Іммобілізація, транспортування.

68. Основні принципи лікування переломів.

69. Консервативний метод лікування переломів за допомогою гіпсової пов’язки.

70. Лікування переломів методом постійного витягання.

71. Основні методи оперативного лікування переломів.

72. Ускладнення при лікуванні переломів і їх лікування, профілактика.

73. Вивихи. Механізм виникнення. Методи лікування.

74. Синдром тривалого стиснення. Клініка, лікування.

75. Травматичні пошкодження артерій і вен і їх наслідки.

76. Артеріальні та артеріовенозні аневризми. Клініка, діагностика, лікування.

77. Опіки, класифікація в залежності від ступеню пошкодження.

78. Опікова хвороба, періоди, клінічна діагностика, лікування.

79. Методи визначення опікової поверхні шкіри.

80. Місцеве лікування опіків.

81. Методи хірургічного лікування опіків.

82. Загальні принципи лікування опіків.

83. Характеристика хімічних опіків.

84. Електротравма, особливості впливу на організм людини. Перша допомога при дії електричного струму.

85. Відмороження, класифікація, клініка, лікування.

86. Відмороження, періоди в залежності від перебігу.

87. Перша допомога при відмороженні.

88. Загальні принципи консервативного і оперативного лікування при відмороженні.

89. Дати визначення термінів біоетика та біобезпека, історія виникнення біоетики як науки.

90. „Ситуація морального вибору” в біоетиці. Розвиток біоетики в Україні.

91. Правила інформування пацієнтів про етичні аспекти лікування хірургічної патології.

Критерії оцінки етичних аспектів методів профілактики, діагностики та лікування хірургічних хворих.

Модуль 1:Основи гемотрансфузіології. Невідкладні хірургічні стани. Основи анестезіології та реаніматології

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

1. Накласти пов’язку “чепчик”.

2. Накласти пов’язку Гіппократа.

3. Накласти пов’язку на потилицю.

4. Накласти пов’язку на обидва ока.

5. Накласти пов’язку “вуздечка.

6. Накласти пращеподібну пов’язку.

7. Накласти пов’язку Дезо.

8. Накласти пов’язку Вельпо.

9. Накласти пов’язку на молочну залозу.

10. Накласти оклюзій ну пов’язку при проникаючому пошкодженні грудної порожнини.

11. Накласти колоскову пов’язку на плечовий суглоб.

12. Накласти “черепахову” пов’язку на ліктьовий суглоб.

13. Накласти пов’язку “лицарська рукавичка”.

14. Накласти пов’язку на кисть та пальці типа (рукавиця).

15. Визначити групу крові і резус-фактор.

16. Визначити індивідуальну і резус-сумісність крові донора та реципієнта

17. Макроскопічна оцінка доброякісності крові.

18. Зупинити артеріальну кровотечу пальцевим притисканням.

19. Зупинити артеріальну кровотечу  з передпліччя за допомогою джгута

20. Зупинити артеріальну кровотечу з передпліччя та плеча за допомогою закрутки.

21. Підібрати інструменти для операції перев’язки судин на протязі.

22. Проведення закритого масажу серця штучного дихання “рот в рот”, “рот в ніс” на фантомі

23. Проведення транспортної імобілізації верхньої та нижньої кінцівки

24. Діагностика переломів по рентгенограмах.

« Раньше   Позже »