МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
„ЗАТВЕРДЖЕНО”
на методичній нараді
кафедри загальної хірургії №1
Завідувач кафедри
Професор __________О.І. Дронов
„_____”______________2011р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
|
Модуль №
|
2
|
|
Навчальна дисципліна
|
загальна хірургія
|
|
Змістовний модуль №
|
5
|
|
Тема заняття № 9
|
Методика обстеження хірургічних хворих: голови, шиї, грудної клітки
|
|
Курс
|
3
|
|
Факультет
|
II, III медичні, ФПЛЗСУ, медико психологічний
|
Київ 2011
1. Актуальність теми.
Загальноклінічне обстеження хірургічного хворого передбачає одержання узагальнюючої інформації про стан хворого,якого обстежують,за даними посистемного діагностичного обстеження для постанови діагно-зу,підбору раціонального лікування,спостереження за перебігом захворювання, визначення прогнозу. Для цієї мети використовують численні методи до-слідження,які поділяють на основні та допоміжні.основні методи-збирання анамнезу, огляд хворого,пальпація,перкусія,аускультація; допоміжні - числені лабораторні, інструментальні, рентгенологічні обстеження, функціонально-діагностичні тести, необхідні для одержування інформації про стан здоров’я обстеженого і установлення діагнозу.
Освоєння основних методів обстеження хворого є обов’зковим для лікаря любого фаху. Ці методи являються високозначущими внаслідок своєї високої інформативності, доступності, простоти виконання і повної нешкідливості для хворого. Ніякі лабораторні та інструментальні методи обстеження, які б досконалі вони не були, не в змозі замінити основних діагностичних засобів, часто достатніх для виявлення захворювання та встановлення діагнозу.
Процес обстеження хірургічного хворого має включати такі основні етапи: суб’єктивне обстеження ( анкетні дані, скарги хворого, анамнез захворювання, анамнез життя) ; об’єктивне обстеження хворого за органами та системами, обстеження місця захворювання, обгрунтування попереднього діагнозу, обгрунтування програми додаткових методів обстеження (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних, ендоскопічних тощо), обгрутнтування кінцевого діагнозу.
2. Конкретні цілі:
Аналізувати устрій хірургічного відділення.
Пояснювати загальні питання асептики, шляхи росповсюдження внутрішньолікарняної інфекції
Засвоїти та аналізувати основні принципи суб’єктивного обстеження хірургічного хворого з патологією голови,шиї,грудної клітки. Пояснити методику розпитування хворого аналізувати та деталізувати скарги хірургічного хворого. Аналізувати дані,отримані при об’єктивному обстеженні вивчити та проаналізувати анатомію та фізіологію голови, шиї, грудної клітки
Засвоїти та проаналізувати скелетотопію та синтопію органів голови, шиї, грудної клітки
Продемонструвати методику обстеження хірургічного хворого з патологією голови, шиї, грудної клітки.
Дотримуватись принципів медичної деонтології.
Аналізувати доцільність та послідовність методів обстеження.
3. Базові знання, вміння, навички, (міждисциплінарна інтеграція).
Необхідні для вивчення теми
|
Назви попередніх дисциплін
|
Отримані навики
|
|
Анатомія
|
Знати анатомію та скелетотопію внутрішніх органів
|
|
Фізіологія
|
Знати фізіологію внутрішніх органів
|
|
Біохімія
|
Описувати обмін речовин. Інтерпретувати загальний аналіз крові,сечі,біохімічний аналіз крові
|
|
Догляд за хворим
|
Створити атмосферу довіри, доброзичливості, конфіденціальності під час розпитування хворого; дотримання принципів медичної деонтології
|
|
Фармакологія
|
Класифікувати лікарські засоби,які застосовують при наданні першої медичної допомоги.
|
4.3авдвння для самостійної підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
|
Термін
|
Визначення
|
|
1. Суб’єктивне обстеження хворого
|
Розпитування, або збирання анамнезу (споминів),- метод дослідження за допомогою отримання сукупності відомостей в усній чи письмовій формі від самого обстежуваного або осіб, які його знають.
|
|
2.об’єктивне обстеження хворого
|
Обстеження хворого,яке проводиться суворо послідовно і включає огляд, пальпаці, перкусію, аускультацію, вимірювання.
|
|
3. Другорядні скарги
|
Скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів, систем організму.
|
|
4. Діагноз
|
Медичний висновок про патологічний стан здоров’ я обстеженого, про існуюче захворювання (травму) або про причину смерті, що виражені в термінах, які передбачені прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороб
|
|
5. Загальний стан хворого
|
-задовільний; -середньої тяжкості; -тяжкий; -вкрай тяжкий; -термінальний.
|
4.2.теоретичні питання до заняття:
1 .що таке об’єктивне обстеження?
2. Що таке суб’єктивне обстеження?
3. Що таке основні та другорядні скарги хірургічного хворого?
4. Що таке деталізація скарг?
5. Що таке анамнез захворювання?
6. Що таке рентгенографія?
7. Яка послідовність об’єктивного дослідження хірургічного хворого?
8. .дайте визначення
9.які інструментальні методи застосовуються в об’єктивному дослідженні хірургічного хворого? 10.3а якими показниками визначають тяжкість стану хворого?
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1) Збирання скарг хірургічного хворого
2) Деталізація скарг
3) Збирання анамнезу захворювання
4)3аповнення направлення на допоміжні методи обстеження
5)проведення пальпації, аускультації та перкусії зони ураження хірургічного хворого
6) заповнення основних розділів історії хвороби стаціонарного хірургічного хворого
5. Зміст теми.
Важливою ланкою у процесі навчання і формування хірурга є бездоганне знання методики дослідження хірургічного хворого та вміння його проводити. Без цього повноцінного лікаря-клініциста не буває. Методика дослідження хворого забезпечує сувору систематизацію і раціональне застосування знань та досвіду під час розпізнавання захворювання. Кожному студентові необхідно засвоїти і відпрацювати на практиці тверде правило - будь-якого хворого обстежувати в найсуворішій послідовності, не пропускаючи жодного, здавалося б незначного, моменту, оскільки, власне, цей момент може бути у конкретного хворого найважливішим у діагностиці і виборі черговості та методу лікування.
Ретельно, скрупульозно проведене обстеження хворого із застосуванням добре відпрацьованої, стрункої методики забезпечує найточніше і швидке розпізнавання суті патологічного процесу.
Знайомство лікаря з хірургічним хворим може відбуватися за різних умов. Оптимальним є огляд хворого в палаті; якщо дозволяє стан хворого, його можна запросити в ординаторську або у спеціально виділений для обстеження кабінет. Приміщення має бути теплим, . Добре освітленим. Обов’язковим обладнанням діагностичного кабінету мають бути кушетка, стілець, письмовий стіл, ваги, зростомір, столик для інструментів, негатоскоп. Кушетку необхідно поставити таким чином, щоб хворий під час обстеження лежав обличчям до лікаря “під праву руку”. Для проведення обстеження необхідні стетофонендоскоп, тонометр, сантиметрова стрічка, шпателі, кутомір, спеціальний олівець для позначок на шкірі. Здебільшого такі кабінети виділяють у приймально-діагностичному відділенні.
Під час надання хворим медичної допомого у разі невідкладних станів, ургентних ситуацій їх доводиться оглядати на ношах, каталці, в рентгенівському кабінеті, що значно ускладнює процес обстеження, але ніякою мірою не повинно впливати на якість діагностики.
Розмову з хворим необхідно вести спокійно, врівноважено, з урахуванням його інтелекту, рівня культури та освіти, без грубих жартів, окриків. Лікар не повинен показувати свого невдоволення, сердитись, коли, здавалося б, на просте запитання хворий не може відповісти, неприпустимо при цьому займатися сторонніми розмовами зі співробітниками, залишати хворого поза увагою. Під час обстеження хворого в палаті ліпше залишатися з ним наодинці, якщо дозволяє ситуація, якщо ні, треба проявляти особливий такт і деонтологічне вміння, враховуючи, що розмова відбувається в присутності інших хворих. У подальшому процес обстеження іноді переноситься в процедурний кабінет, перев’язочну, ендоскопічний кабінет, де проводяться спеціальні методи діагностики.
Скарги і анамнез
Незважаючи на важливість наступних етапів у процесі діагностики хірургічної патології, скарги і анамнез мають чи не найважливіше значення. 70-80% діагнозу - це кваліфіковано, терпляче зібраний анамнез, в іншому разі детальний анамнез дозволяє правильно визначити подальшу діагностичну програму.
Скарги. У процесі бесіди з хворим необхідно якомогга детальніше з’ясувати, що його турбує, що змусило звернутися за медичною допомогою, визначити основні і другорядні скарги.
Основні скарги - це скарги, котрі хворий пред’являє в першу чергу, самостійно, але часто-густо вони виявляються шляхом активного опитування. Необхідно визначити місце больового відчуття , час його появи, характер болю (постійний, переймоподібний, колючий, ниючий, ріжучий, стріляючий, розпираючий, оперізуючий), його поширення, іррадіацію, зв’язок із положенням тіла хворого, рухами, прийомом їжі, актами сечовипускання, дефекації, фізичним або психічним перевантаженням, що полегшує стан хворого. Якщо хворий пред’являє декілька скарг, їх потрібно послідовно зібрати і вивчити, при цьому не слід переходити до наступної скарги, доки не буде детально вивчена попередня. Визначивши склад основних скарг, необхідно їх розділяти у певній, відповідно до клінічного значення, послідовності, що має пряме відношення до розпізнавання хвороби.
Другорядні скарги - це скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів і систем організму; при цьому не слід повертатися до тих органів і систем, на порушення яких хворий уже скаржився. У складних ситуаціях, коли відповіді хворого носять невизначений характер і виявити основні скарги важко, отримати основні скарги допомагає поглиблене опитування щодо органів і систем організму, аналіз та клінічна оцінка отриманих даних.
Анамнез захворювання. В анамнезі необхідно чітко, в хронологічній послідовності з’ясувати початок, розвиток і перебіг даного захворювання. Уточнити, коли воно виникло (у разі невідкладної хірургічної патології з’ясувати, о котрій годині), як розвивалося (раптово, поступово), що було вірогідною причиною виникнення захворювання. Слід звернути увагу на розвиток і перебіг захворювання, час появи нових скарг і симптомів, їх особливості в різні періоди, зв’язок із порами року, етапи і методи лікування в лікувальних і санаторно-курортних закладах (якщо такі були), результати лікування, особливо у разі хронічного перебігу захворювання. Якщо у хворого наявні результати раніше проведених лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів обстеження, необхідно з ними ознайомитися. Якщо хворий непритомний, про розвиток та перебіг захворювання розпитують у родичів або осіб, які його супроводжували в лікувальний заклад.
Збираючи анамнестичні дані, слід керуватися отриманими під час опитування скаргами, відзначаючи їх послідовність та особливості в динаміці. Слід уникати вульгарного копіювання образних виразів, треба піддавати їх в літературній правці, але це не виключає права на їх оригінальне втілення в тексті, а вдалі, самобутні фрази і слова брати в лапки. В анамнезі не слід вживати медичну термінологію.
Анамнез життя. Цей розділ історії носить біографічний характер і висвітлює різні боки життя хворого. Розпочинати його потрібно з моменту народження хворого, відзначити матеріально-побутові умови протягом всього життя, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров’я дружини (чоловіка). В осіб жіночої статі слід з’ясувати дані гінекологічного та акушерського анамнезу (час появи менструацій, їх перебіг, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). З’ясувати про перенесені захворювання (особливо туберкульоз, гепатит, сифіліс). Детально слід зупинитися на хірургічному, анестезіологічному і трансфузіологічному анамнезі (перенесені операції, вид знеболювання, ускладнення, використання в процесі лікування гемотрансфузій, білкових препаратів, сироваток, гормонів, імунодепресантів, антибіотиків, ускладнення внаслідок їх застосування). Важливо відзначити і особливо підкреслити непереносність окремих лікарських препаратів, наявність інших видів алергії. Необхідно встановити можливий зв’язок захворювання зі спадковими чинниками (хвороби батьків, родичів, причини їх смерті), наявність шкідливих звичок ( куріння, вживання алкоголю, наркотиків тощо).
Після проведення суб’єктивного обстеження лікар розпочинає об’єктивне обстеження це - огляд, пальпація, перкусія, аускультація, необхідні вимірювання. В першу чергу, лікар здійснює загальний огляд хворого, а вже потім, поступово та ретельно оглядає безпосередньо місце ураження. Тривалість об’єктивного дослідження зумовлена важкістю стану хворого та давністю захворювання.основною задачею хірурга, особливо в ургентній ситуації є визначення тяжкості загального стану хворого. Стан хворого може бути задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий термінальний.
Від цього залежить алгоритм та місце (загальна палата, відділення інтенсивної терапії, операційна) подальшого лікування.
Особливість об’єктивного дослідження хірургічного хворого полягає в обстеженні локального статусу. Ретельне дослідження локального статусу визначає форму, симетричність патологічного утвору, наявність пошкодження шкіри над ним, наявність ознак гнійної інфекції. Огляд слід проводити у добре освітленому приміщенні, бажано використовувати гумові рукавиці. Часто при досліджені локального статусу виявляються симптоми специфічні для певного захворювання. Дані, отримані при дослідженні локального статусу мають бути занесені в історію хвороби під відповідною рубрикою.
Огляд є достатньо інформативним методом дослідження, який починається з зустрічі хірурга з хворим. Слід звертати увагу на особливості ходи хворого, вираз обличчя, положення тіла, характер розмови, колір склер та шкірних покривів, наявність висипань та крововиливів. Важливою є також наявність специфічних запахів від хворого- алкоголю, ацетону і т.д.
Обстеження голови
Загальна характеристика: положення (пряме, запрокину-та, нахилена вбік та ін.); форма (звичайна, продовгувата, квадратна, деформована); величина (пропорційна щодо розмірів тулуба, мікро-, макроцефалія), обвід. Об’єм і види рухів (довільно рухома, нерухома, мимовільні рухи та ін.). Болючість під час рухів, пальпації та постукування, порушення цілісності черепа. Стан шкіри волосяної частини голови.
Обличчя: симетричність, пропорційність окремих частин, форма (правильне, місяцеподібне, акромегалічне, мікседематозне, маскоподібне; гіппократа, корвізара та ін.); набряклість (пастозність); колір шкіри (блідий, блідо-сірий, землястий, жовтий, бронзовий, синюшний, багрово-синюшний, багрово-червоний), рум’янець на щоках у вигляді “крил метелика”; наявність висипки (вузлики, бляшки, плями та ін.).
Очі: ширина і рівномірність очних щілин (звичайні, розширені, звужені з одного чи обох боків); положення очних яблук у орбіті (правильне, ендо-, екзофтальм, ністагм, косоокість), їх рухомість (нерухомість); повіки (птоз, набряклість, пастозність, ціаноз, гіперемія, пігментація, болючість); випадіння брів і вій (відсутнє, визначається); кон’юнктива (колір, прозорість, вологість, сухість, крововиливи, рубці, наявність висипки, патологічних виділень); склери (колір, гіперемія, плями); рогівка (прозорість, дзеркальність, помутніння, рубці, плями); райдужна оболонка (колір, малюнок); зіниці (форма, величина, рівномірність; пряма і співдружня реакція на світло — жвава, млява, відсутня); реакція на акомодацію (збережена, відсутня; “пульсація” зіниць).
Здатність очних яблук до конвергенції. Пальпаторне визначення офтальмотонусу і болючості очних яблук.
Ніс: розміри (звичайний, збільшений, зменшений), пропорційність до інших частин обличчя, форма (правильний, сідлоподібний, плоский та ін.), колір шкіри; дихання через ніс (вільне, утруднене), участь крил носа в акті дихання. Огляд присінка носа і носових ходів, прохідність їх, характер виділень. Пальпація і перкусія кореня носа, його спинки, ділянок проекції приносових і лобних пазух.
Вуха: положення, розміри, стан привушної ділянки, вушних раковин (набряклість, почервоніння шкіри, деформація, вузлики, болючість під час пальпації) та зовнішніх слухових ходів (набряклість, почервоніння); виділення з них, їх характер (серозні, гнійні, кров’янисті та ін.).
Привушні слинні залози: огляд, пальпація (не визначаються, збільшені з одного чи обох боків), консистенція; болючість під час пальпації.
Порожнина рота
Відкриття рота (вільне, утруднене, тризм).
Запах з рота (відсутній, гнилісний, солодкуватий, аміаку, ацетону, алкоголю та ін.).
Губи: симетричність куточків рота; стан носогубних складок (виражені, згладжені) і шкіри приротової ділянки (не змінена, виражена складчастість — “кисетний рот”, рубці та ін.); форма і товщина губ, вологість, набряклість, колір слизової оболонки (блідо-рожевий, яскраво-червоний, синюшний та ін.); порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки та ін.); наявність крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів (папул, пухирців та ін.), природжених дефектів (”заяча губа”).
Зуби: форма, цілісність, кількість відсутніх, уражених карієсом, штучних; наявність хитання; зубний наліт (кількість, колір).
Здатність очних яблук до конвергенції. Пальпаторне визначення офтальмотонусу і болючості очних яблук.
Ясна: колір, пігментація, набряклість, рихлість, кровоточивість, у тому числі у разі натискання, порушення цілісності (ерозії, виразки); наліт, сіра облямівка та ін.
Язик: величина, колір (блідо-рожевий, яскраво-червоний, темно-коричневий та ін.); розлади рухів (відхилення вбік, тремтіння), вологість, наявність складок, нерівність поверхні (”географічний” язик, лейкоплакія), стан сосочків (нормально виражені, атрофовані, гіпертрофовані), порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки, рубці); нашарування (локалізація, колір, товщина); відбитки зубів на краях; наявність ознак запалення.
Слизова оболонка присінка і дна порожнини рота, щік, твердого ї м’якого піднебіння, язичка, передніх дужок, піднебінних мигдаликів і задньої стінки глотки: колір (блідо-рожевий, яскраво-червоний, жовтяничний, синюшний та ін.); пігментація, вологість (сухість); набряклість, наліт; порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки та ін.); наявність крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів (еритематозних плям, папул, пухирців та ін.).
Мигдалики піднебіння: величина (нормальні, збільшені — вказати ступінь гіпертрофії), рихлість, наявність гнійних пробок і зрощень з піднебінними дужками.
Порушення акту ковтання і зміни голосу (ослаблення, охриплість, гугнявість), афонія.
Шия та щитоподібна залоза
Шия: форма (звичайна, видовжена, коротка, потовщена, тонка), контури (правильні, деформація); симетричність, набряклість, зміни шкіри (плями, рубці, ерозії, нориці та ін.).
Положення гортані й трахеї (серединне, зміщені); болючість під час пальпації.
Щитоподібна залоза: огляд і пальпація (не визначається, визначається). Вказати ступінь збільшення (і, ii, iii, iv, v), наявність дифузного, вузлового, змішаного зоба (ліво- чи правобічний, двобічний), консистенцію, характер поверхні, розташування його (шийний, шийно-грудний); рухомість, болючість під час пальпації та ковтання. Аускультація судин. Обвід шиї в ділянці максимального збільшення залози.
Периферичні лімфатичні вузли
Огляд: вказати локалізацію лімфатичних вузлів, дати характеристику стану шкіри над ними (колір, наявність виразок, рубців, нориць).
Дані пальпації (пальпуються, не пальпуються) привушних, потиличних, мигдаликових, підщелепних, підборідних, передніх (поверхневих) і задніх шийних, над- і підключичних, пахвових лімфатичних вузлів: кількість (поодинокі, множинні, пакетами), розмір, консистенція, характер поверхні, болючість, рухомість; спаяність між собою і з тканинами, що їх оточують. Місцеве підвищення температури шкіри над лімфатичними вузлами.
Молочні (грудні) залози
Ступінь розвитку, симетричність форми і розмірів, стан шкіри, консистенція (однорідна, ущільнення), болючість під час пальпації. Вузли: немає, визначаються (поодинокі, множинні); характер поверхні; консистенція, розміри, рухомість; спаяність зі шкірою і тканинами, що їх оточують; флюктуація. Форма сосків, виділення з них, їх характер. Гінекомастія (у чоловіків).
Органи дихання статичний огляд грудної клітки
Форма: правильна (нормо-, гіпер-, астенічна), патологічна (емфізематозна або бочкоподібна, паралітична, рахітична, лійко, човноподібна, кіфосколіотична), деформація грудного відділу хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз, кіфосколіоз). Асиметрія (зменшення, збільшення однієї частини) і деформація грудної клітки (випинання, западання; одно-, двобічні). Стан над- і підключичних ямок (виражені слабко, помірно, різко, згладжені, випинають з одного чи обох боків) та міжреберних проміжків (вузькі, широкі, втягнені). Положення лопаток. Надчеревний кут.
Динамічний огляд грудної клітки
Рівномірність рухів обох половин грудної клітки під час дихання (відставання правої чи лівої половини). Участь в акті дихання основних (діафрагма і міжреберні м’язи) та допоміжних (шиї, плечового пояса) м’язів.
Тип дихання (черевний, грудний, змішаний).
Частота дихання. Задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана). Глибина дихання: поверхневе, глибоке, дихання куссмауля. Ритм (ритмічне, неритмічне), патологічні ритми — періодичне дихання: чейна-стокса, біота, грокко-фругоні. Дихальна екскурсія грудної клітки.
Пальпацію необхідно проводити обережно й починати з безболісних ділянок. За допомогою пальпації можна виявити локалізацію та інтенсивність болю, зміну локальної температури, консистенції тканини, локальний, м’язовий тонус, розміри й конфігурацію патологічного утвору, а також деякі патогномонічні симптоми.
Пальпація грудної клітки
Пастозність і потовщення шкіри грудної клітки, уточнення (за потреби) форми грудної клітки, її розмірів, наявності відставання в акті дихання, величини надчеревного кута.
Характер поверхні ребер (нерівна, гладенька), їх цілісність, потовщення.
Болючість під час пальпації ребер, м’язів, міжреберних проміжків, у точках валлє (місця поверхневого розташування міжреберних нервів), тобто біля груднини, по середній пахвовій лінії, біля хребта. Зміна інтенсивності болю залежно від фази дихання й нахилу тулуба вбік.
Резистентність (еластичність) грудної клітки: еластична, ригідна (з одного чи обох боків).
Голосове тремтіння на симетричних ділянках (однакове, посилене, ослаблене або відсутнє з одного боку). Відчуття шуму тертя плеври, сухих хрипів, крепітації (при переломах), флюктуації і пульсації.
Аускультація дозволяє до певної міри оцінити функцію легень та серця. Перкусію використовують для визначення синтопії порожнистих та паренхіматозних органів грудної клітини.
Перкусія легенів порівняльна перкусія
По можливості проводять у вертикальному положенні хворого. Дихання має бути рівним і неглибоким. Перкусію ділянок, що розташовані нижче від ключиць, виконують винятково по міжреберних проміжках.
Характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки: наявність основних перкуторних тонів (ясний легеневий звук, тимпанічний, тупий) чи перехідних, “змішаних”, звуків (коробковий, притуплений легеневий, притуплений тимпанічний, металічний та ін.). Межі зміненого перкуторного звуку.
Топографічна перкусія
Висота стояння верхівок спереду (уразі визначення висоти стояння верхівок спереду справа лікар стоїть обличчям до хворого, спереду зліва — позаду нього) і ззаду (перкусію проводять від середини надлопаткової ямки в напрямку до точки, розташованої на 3-4 см назовні від остистого відростка суг). Якщо визначають висоту стояння верхівок спереду, використовують тиху перкусію, ззаду — перкусію середньої сили.
Нижня межа легенів
|
Назва лінії
|
Права легеня
|
Ліва легеня
|
|
Пригрудинна
|
V м\п - ту ребро
|
Не визначають
|
|
Середино-ключична
|
V ребро – vi м\р
|
Не визначають
|
|
Передня пахвова
|
Vii pебпо
|
Vii pебпо
|
|
Середня пахвова
|
Viii pебпо
|
Viii pебпо
|
|
Задня пахвова
|
Ix pебро
|
Ix pебро
|
|
Лопаткова
|
Х pебро
|
Х pебро
|
|
Прихребетна
|
Остистий відросток тхі
|
Визначають за допомогою суцільної тихої перкусії (по ребрах і міжреберних проміжках). Нижню межу лівої легені по передній і середній пахвових лініях встановлюють уразі переходу легеневого тону в притуплено-тимпанічний, що зумовлено близькістю дна шлунка. По інших лініях перкутують до появи абсолютної тупості.
У осіб з гіперстенічним конституціональним типом нижня межа легенів лежить на 1 ребро вище, ніж: у нормостеніків, а у осіб з астенічною будовою тіла — на 1 ребро нижче. У жінок нижня межа легенів розташована на 1 міжребе-р’я вище, ніжу чоловіків, у осіб похилого віку — на 1-2 см нижче, ніжу людей середнього віку.
Активна (за максимального вдиху і видиху) рухомість нижнього краю легенів по серединно-ключичній лінії справа, середніх пахвових і лопаткових лініях з обох боків (зменшення з одного боку чи двобічне).
Пасивна (у разі переходу із вертикального положення тіла у горизонтальне на спині) рухомість нижнього краю легенів по серединно-ключичній лінії справа і середніх пахвових лініях з обох боків (зменшення з одного боку чи двобічне).
Простір траубе-яновського: визначається, не визначається; ширина його основи по лівій реберній дузі (визначають ширину смуги з тимпанічним чи притупленотимпанічним звуком, яка в нормі становить 6-8 см).
Верхня межа півмісяцевого простору траубе—яновського обмежена нижнім краєм лівої легені і розташована по лівій серединноключичній лінії на vi ребрі, права — лівою часткою печінки (ліва пригруднинна лінія), ліва — селезінкою (ліва передня пахвова лінія), нижня — лівою реберною дугою.
Аускультація легенів
Проводять у такій самій послідовності, що й порівняльну перкусію, за спокійного середньої глибини дихання, бажано у положенні хворого стоячи чи сидячи. За потреби аускультацію проводять у положенні лежачи на спині або на боку. Зокрема, в центральних відділах легенів звуки краще вислуховуються у разі аускультації в пахвових ямках (в положенні на боку з піднятою за голову рукою).
Нормальні й патологічні основні дихальні шуми
Дихання: везикулярне (звичайної інтенсивності, тембру та тривалості, ослаблене, посилене, жорстке, переривчасте або сакадоване); бронхіальне (місця вислуховування фізіологічного бронхіального дихання, патологічне — амфо-ричне, металічне, стенотичне; гучне, тихе); змішане бронхо-везикулярне, невизначене. Відсутність або місцеве ослаблення дихального шуму. Локалізація.
Аускультацію основних дихальних шумів проводять при спокійному середньої глибини диханні носом (рот закритий).
У нормі везикулярне дихання чути впродовж: усієї фази вдиху та під час першої третини фази видиху. Якщо везикулярне дихання вислуховується протягом половини фази видиху або більшої її частини, говорять про подовження видиху.
Для підтвердження бронхообструктивного синдрому за допомогою аускультації можна приблизно визначити тривалість форсованого видиху. Для цього стетоскоп прикладають у ділянці трахеї. Після глибокого вдиху хворий робить максимально швидкий форсований видих. У нормі тривалість форсованого видиху становить не більше 4 с.
Побічні дихальні шуми
Хрипи: локалізація, кількість, характер (сухі — свистячі або дзижчачі; вологі — дрібно-, середньо-, великопухирчасті); інтенсивність вологих хрипів (гучні — дзвінкі, консонуючі; негучні — недзвінкі, неконсонуючі).
Крепітація: гучна (дзвінка), негучна (недзвінка).
Шум тертя плеври (локалізація).
Уразі виявлення побічних дихальних шумів хворого просять дихати глибше (ротом). Визначають зміни дихальних шумів у процесі вислуховування, в тому числі після відкашлювання, під час максимально глибокого дихання і використання прийому “удаване дихання”, коли продовжує вислуховуватися шум тертя плеври.
Бронхофонія
Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки: негативна (звуки не проводяться взагалі або їх чути нечітко); позитивна, або посилена (вимовлені пошепки слова чути добре). Локалізація ділянки посиленої бронхофонії.
Бронхофонію обов’язково визначають тоді, коли у хворого під час обстеження органів дихання виявлено локальні зміни голосового тремтіння, патологічні перкуторні або аускультативні симптоми.
Головними методами діагностики різних захворювань, без сумніву, залишаються детальні вивчення скарг та анамнезу хворого, огляд, пальпація, перкусія та аускультація. Але поряд із цими традиційними прийомами лікарі дуже широко користуються різноманітними клініко-лабораторними, морфологічними та інструментальними методами діагностики.
Надзвичайно багато інформації лікар може отримати під час різних досліджень крові. Серед лабораторних аналізів важливе значення має визначення кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, вмісту гемоглобіну, шое тощо. За допомогою різних біохімічних досліджень можна виявити функціональний стан органів чи систем. Для цього в крові визначають рівень цукру, білірубіну, холестерину, сечовини, креатиніну, мікроелементів, білків, ферментів тощо. За допомогою мікроскопії та мікробіологічного дослідження в крові можна виявити збудників різних хвороб, які можуть бути причиною навіть сепсису. Для верифікації діагнозу велике значення має морфологічне та цитологічне дослідження тканин. За допомогою цих методів можна встановити характер запалення, тип тканини, виявити злоякісні новоутворення тощо.
Разом з тим у наш час робота лікаря, в тому числі і хірурга, просто немислима без застосування в практичній діяльності різних апаратно-інструментальних допоміжних методів дослідження. У більшості галузей медицини широко застосовують рентгенологічні методи обстеження. Рентгенографія та рентгеноскопія зайняли тверді позиції в хірургії. За допомогою рентгенографії можна визначити деструкції кістки, різні типи переломів, вивихів, наявність рідини чи газу в порожнинах тіла. Рентгеноконтрастне дослідження дозволяє виявити наявність пухлин, виразок, нориць.
Нині широко використовують різні ендоскопічні методи дослідження. Зокрема, це торакоскопія, бронхоскопія,артроскопія, езофагоскопія.
Торакоскопію (плевроскопію) проводять за допомогою торакоскопа, що дозволяє здійснити безпосередній огляд порожнини плеври, а також виконати деякі хірургічні маніпуляції. Торакоскопію застосовують торакальні хірурги і фтизіатри для виявлення джерела кровотеч, локалізацій легеневих нориць, проведення лікувального пневмотораксу.
Велике значення для діагностики різних захворювань мають такі види досліджень, як екг, еег, рвг. За даними цих досліджень можна визначити функціональний стан нервової та серцево-судинної систем, порушення кровообігу тощо.
Останнім часом добре зарекомендував себе такіий метод діагностики, як комп’ютерна томографія. Надзвичайно цінну інформацію можна отримати під час дослідження органів за допомогою комп’ютерного томографа. Тримірне зображення дає можливість досить точно топографічно встановити наявність патологічного процесу.
6. Матеріали для самоконтролю.
А. Завдання для самоконтролю: питання:
-дати загальну характеристику основним скаргам хірургічного хворого
-з яких функціональних підрозділів складається хірургічне відділення?
-які допоміжні методи обстеження хірургічного хворого ви знаєте?
-що таке торакоскопія?
-назвати основні етапи оформлення історії хвороби хірургічного хворого завдання:
-послідовно скласти план-схему обстеження хірургічного хворого з різноманітними нозологіями;
-заповнити паспортну частину історії хвороби;
-проводити пальпацію, перкусію, аускультацію зони ураження.
б. Тестові задачі для самоконтролю:
1. Концентрація глюкози в плазмі крові здорової людини варіює в таких межах:
А. 2-4 ммоль/л
В. 3,5-5,5 ммоль/л
С. 10-25 ммоль/л
D. 6-9,5 ммоль/л
Е. 1-2 ммоль/л
2. На основі клінічних даних хворому встановлено попередній діагноз: гострий панкреатит. Назвіть біохімічний тест, який підтверджує цей діагноз.
А. Рівень креатиніну в крові
В. Активність кислої фосфотази крові
С. Активність лужної фосфотази крові
D. Активність амінотрансфераз крові
E. Активність амілази крові
3. Що означає іррадіація больового синдрому?
А. Посилення болю
В. Ослаблення сили болю
С. Поширення больових відчуттів в інше місце
D. Локалізація болю
Е. Викликання болю при обстеженні
4. При описі місця хвороби у к., 66 років, який отримав відмороження обох ступней немає потреби вказувати на:
А. Стан пульсації артерій ступней
В. Стан сухожильних рефлексів
С. Колір шкіри ступней
D. Температуру шкіри ступней
Е. Стан поверхневої чутливості у нижній кінцівці
5. При перкусії грудної клітки лікар виявив у хворого к., 44 років, притуплення перкуторного звуку у нижніх відділах правої легені. Про що це може свідчити?
А. Наявність запального процесу в легені
В. Кавернозний туберкульоз
С. Пневмоторакс
D. Гемоторакс
Е. Піопневмоторакс
6. При обстеженні хворого, 67 років, на рентгенограмі візуалізується пухлина середньої частки правої легені. Які сегменти розташовані в цій частині?
А. Присередній, бічний
В. Верхній язиковий, нижній язиковий
С. Передній та задній основні
D. Верхівковий, передній
Е. Верхівково-задній, передній
7. Головними збудниками внутрішньолікарняної інфекції є:
А. Стрептококк, протей, стафілококки
B. Синьогнійна палочка, пневмококк
С. Протей, стафілококк, синьогнійна палочка
D. Синьогнійна палочка, клебсієла, кишкова палочка
Е. Диплококк, фузобактерії
Література.
Основна:
1. Загальна хірургія / за ред. С.п.жученка, м.д.желіби, с.д.хіміча. Київ, “здоров’я”, 1999.
2. Петров с.п. общая хирургия. Санкт-петербург, 1999.
3. Черенько м.п., ваврик ж.м. загальна хірургія // київ, “здоров’я”, 1999.
4. Черенько м.п., ваврик ж.м. загальна хірургія // київ, “здоров’я”, 2004.
5. С.в. петров. Общая хирургия // санкт-петербург, 2002, 750 с.
6. Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри загальної хірургії №1 нму.
Додаткова:
1. Гостищев в.к. общая хирургия. Москва, 1993.
2. Волколаков яв. Общая хирургия. Рига, 1989.
3. Стручков в.и., стручков ю.в. общая хирургия. Москва, 1988.
4. Мокшонов и.я., гарелин п.в., дубовин о.и. и др. Хирургические операции // минск, 2004, с.413.
5. Мокшонов и.я. врачебная деонтология // минск, 1998.
6. Чен г., соннендзй к.дж., лилремо к.д. руководство по технике врачебньїх манипуляций (2-е издание) перевод с английского // москва.: медицинская литература. - 2002. - 384 с.
